SURA IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDRI SUGIONO

Tempat / Tgl Lahir : Gunung Sari, 16-06-1992
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran

Selaku Suami dari :

Nama : UMI NASIHATUN

Tempat / Tgl Lahir : Pujodadi, 20-03-1995
Alamat : Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran

Hubungan keluarga dengan TKI, sebagai : Suami Dengan ini saya menyatakan bahwa secara
sadar serta ihklas memberi ijin kepada Istri Saya, untuk bekerja di Luar Negeri selama kontrak
kerja : Di Taiwan

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan penuh tanggung jawab dan benar.

Gunung Sari, 25 November 2022

TKI Saya yang membuat
Pernyataan
Materai
Rp 10000

ANDRI SUGIONO
UMI NASIHATUN

Mengetahui
Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom