PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN GUNUNGGURUH
DESA CIKUJANG
Alamat :Jln. Kantor cikujang gunungguruh

SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH

NO.140/ /SK-SM/XI/2019/Ds.cikujang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBU HENI MULYANI..................................

J abatan : IBU KADES................................................................
Alamat : ..desa Cikujang kecamatan gunungguruh.kabupaten
sukabumi........................................

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : LUSLY ARTA TJASMITA...................................................

Tempat/Tgl Lahir : .SMI 18 APRIL 2002..........................................................
Agama : .ISLAM...........................................................................
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI.......................................................................
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS................................................................
Alamat : .KP LEGOKNYENANG RT48 RW23 DESA CIKUJANG
KEC.GUNUNGGURU.............

Nama Diatas Benar Penduduk Desa cikujang Kec. gunungguruh Kab.sukabumi Dan
Sepanjang Pengetahuan Kami, Serta Catatan Pada Kami Bahwa Yang Bersangkutan
Memang Benar Telah Menikah Dengan :

Nama : .SRI MULYATI...............................................................

Tempat/Tgl Lahir : SMI 15 November 2000...................................................................
Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dan berikan kepadanya yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
CIKUJANG 2019
Disaksikan Oleh :

1.Nama : Arif arifin........................ 2. Nama :H UDDIN

Umur : .23.......Tahun Umur : 66.......Tahun.
Pekerjaan : .buruh harian lepas..... Pekerjaan : Buruh harian lepas.
Alamat : .kp liungtutut rt16rw08 Alamat : kp legoknyenang rt48rw23
Tanda Tangan: Tanda tangan:

Mengetahui :
Kepala Desa CIKUJANG

............................................