KECAMATAN PANYABUNGAN
DESA PIDOLI LOMBANG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pidoli Lombang, Kecamatan
Panyabungan Kabupaten Mandailing Natal
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Muhammad Ridwan Nasution
Tempat/tgl.lahir : Kayu Jati, 09 November 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Surat Bukti Diri :
Tempat Tinggal : RT RW Desa Sumingkir
: Kecamatan Kutasari Kabupaten Purbalingga
Keperluan : Ijin Usaha Gas LPG 3 Kg.
.................................................................................
.................................................................................
Belaku : ...... s/d diterima
Keterangan Lain-lain : Untuk dijual eceran di Desa Pidoli Lombang
: .................................................................................