PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA GUNUNG SARI
Jalan Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran.35368
e-mail : gunungsariwaykhilau@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 470/ /VII.09.07/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunung Sari Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa :

1. Nama : .........................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................
3. Agama : .........................................................
4. Alamat : .........................................................

Nama tersebut diatas adalah benar Warga Desa Kami dan telah meninggal Dunia Pada
Tanggal …………………………………………….. Di Desa Gunung Sari Kec.Way Khilau
Kab.Pesawaran . dan nama tersebut diatas adalah …………………….. Dari:

1. Nama : .........................................................
2. Jenis Kelamin : .........................................................
3. Umur : .........................................................
4. Pekerjaan : .........................................................
5. Agama : .........................................................
6. Alamat : .........................................................

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Gunung Sari, ......................................... 2022

Kepala Desa Gunung Sari

HAYATUL HAQI,S.Kom