PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN CIKIJING
DESA KASTURI
Alamat : Jl. Raya Kasturi No. 01 Desa Kasturi Kec. Cikijing Kab. Majalengka 45466

SURAT KETERANGAN PERNAH NIKAH

No. ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kasturi Kecamatan Cikijing Kabupaten
Majalengka, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : ...................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................
Agama : ...................................................
Warga Negara : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ..................................................

II. Nama : ...................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ...................................................
Agama : ...................................................
Warga Negara : ...................................................
Jenis Kelamin : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
Alamat : ..................................................

Orang tersebut di atas adalah betul suami istri dan telah menikah pada hari .............................
Tanggal, .......................................... di wilayah Desa Kasturi Kecamatan Cikijing Kabupaten
Majalengka.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasturi, Desember 2010

Mengetahui Kepala Desa Kasturi
Kepala KUA Kec. Cikijing

______________________ ______________________
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN
No. ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan

bahwa pada :
Hari : ____________________________
Tanggal : ____________________________
di : ____________________________
Jam : ____________________________

telah lahir seorang anak laki - laki *) bernama :

perempuan
______________________________________
Dari seorang ibu bernama :
_________________________________
Umur : ____________________________
Agama : Islam
Istri dari : ____________________________
______________________________________
Umur : ____________________________
Agama : Islam
Pekerjaan : ____________________________
Alamat : ____________________________
______________________________________

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang

sebenarnya.

___________, ___________________
Kepala Desa Kasturi

( _________________________ )

*) Coret yang tidak perlu