Pekerjaan : ................................................................................................
................................................................................................
No Handphone/Tlp : ................................................................................................
................................................................................................
Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp 2.000.0000 – 5.0000.000 / Bulan.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.
Bandung,...............................2018
Mengetahui
Pimpinan/Kepala Desa/Ketua RT*) Orang Tua Calon Mahasiswa
Materai 6000
__________________________ ________________________