SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru / Mahasiswa Baru
Politeknik Negeri Tanah Laut menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Orang Tua/wali :................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................

No. KTP : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

No. Handphone/Tlp : ................................................................................................

Jumlah Anak : ................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................

................................................................................................

Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua :

Nama Calon Mahasiswa : ................................................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ................................................................................................

No Handphone/Tlp : ................................................................................................

Alamat Lengkap : ................................................................................................

................................................................................................

Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa diatas yang
berpenghasilan Kurang lebih Rp..................................,- / Bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan
yang berlaku.

Pelaihari,...............................2016
Mengetahui
Pimpinan/Kepala Desa/Ketua RT*) Orang Tua Calon Mahasiswa

__________________________ ________________________

*) Pilih salah satu