PEMERINTAH KABUPATEN ...................

KECAMATAN ......................
DESA ............
Jl.Poros ..........................................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471.11/27/1706152005/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa …………. Kecamatan

…………….. Kabupaten …………. Provinsi ……….. menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1 Nama Yayasan : YAYASAN

2 Status :
3 Akta Notaris :
4 Alamat :
5 Tahun Berdiri :
6 Tahun Beroperasi :

Lembaga tersebut diatas benar-benar berdomisili di Desa ………………

Kecamatan …………………. Kabupaten …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidodadi, 2 Februari 2023

Mengetahui, Kepala Desa .................
Camat Kecamatan ........................

................................ ...........................
Nip :