BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN TERNAK/BIBIT ........

DESA ............. KECAMATAN ...... KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Pada hari ........ Tanggal ........ Bulan ...... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di ........ Kecamatan ………….. Kabupaten Lampung Selatan, Yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............
Kabupaten Lampung Selatan
Dalam hal ini bertindak atas nama Pemerintah Desa .............
Kecamatan ......... Kabupaten Lampung Selatan yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. Nama : .......................................
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............
Kabupaten Lampung Selatan.
3. Nama : .......................................
Jabatan : Sekretaris Kelompok
Alamat Lengkap : Dusun ............. RT. ... RW. ...
Desa................. Kec. ............
Kabupaten Lampung Selatan.
Dalam hal ini bertindak atas nama Kelompok Ternak/Bibit “....nama
kelompok” Desa ............. Kecamatan ......... Kabupaten Lampung Selatan
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK

KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA sebagai
berikut :

NO. NAMA BARANG JUMLAH

1. SAPI 5 Ekor (2 Jantan dan 3 Betina)

………………………………
2. ……………………………….
.
………………………………
3. ……………………………….
.

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing masing
belah pihak, adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan baik
semenjak penandatanganan berita acara ini, dengan begitu barang tersebut
sudah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara merawat dengan
baik sesuai dengan pakta integritas (perjanjian) yang ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

Dibuat di : Desa ..............

Pada Tanggal : .................... 2023

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai Rp. 10.000

............................... ............................... ...............................

Kepala Desa Ketua Kelompok Sekretaris Kelompok
DOKUMENTASI PENYALURAN
BANTUAN TERNAK/BIBIT

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor/Bibit

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor/Bibit

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor/Bibit

Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor
Nama : ..............
Alamat : Dsn. .................
RT. ..... RW. ......
Jumlah : .... Ekor/Bibit
 TANDA TERIMA
BANTUAN TERNAK ........
KELOMPOK ..............
DESA........ KECAMATAN ......... KEBUPATEN SITUBONDO
TAHUN ANGGARAN 2022

JABATAN DALAM
NO. NAMA TANDA TANGAN
KELOMPOK
1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

dan seterusnya....

..nama desa..., .... - .... - 2022

Mengetahui, Ketua Kelompok,
Kepala Desa,

......................................... .........................................