PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN BLORA DESA JEJERUK

Alamat :…………………………………
Kode Pos :…………………………….
BERMI

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Jabatan : ...................................................... Bermi

Menerangkan :

 Nama : ANANG LASMITO

 Tempat tanggal lahir : BLORA, 20-07-1990r 1989
 Kewarganegaraan : WNI
 Agama : ISLAM
 Tempat tinggal : Desa Jejeruk RT 004 RW 001 Kec. Blora Kab. Blora
 No KTP : 3316102007900003

Menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Kelurahan Jejeruk Kecamatan

Blora Kabupaten Blora yang memiliki usaha Distributor Minuman di Kelurahan Jejeruk yang
sudah berjalan selama lebih dari 5 tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Blora, Juni 2022 jan

uari 20
Kepala Desa.................
Bermi

( )
 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KUNDURAN DESA BAKAH
Alamat :…………………………………
Kode Pos :…………………………….
BERMI

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Jabatan : ...................................................... Bermi

Menerangkan :

 Nama : SRI MULYANI

 Tempat tanggal lahir : BLORA, 12-03-1993r 1989
 Kewarganegaraan : WNI
 Agama : ISLAM
 Tempat tinggal : Desa Bakah RT 002 RW 005 Kec Kunduran Kab Blora
 No KTP : 3316135203930001

Menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Bakah Kecamatan Kunduran
Kabupaten Blora yang memiliki usaha Jual Beli Polowijo di Desa Bakah yang sudah berjalan
selama lebih dari 10 tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Blora, Juni 2022 jan

uari 20
Kepala Desa.................
Bermi

( )
 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KUNDURAN DESA KARANGGENENG
Alamat :…………………………………
Kode Pos :…………………………….
BERMI

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Jabatan : ...................................................... Bermi

Menerangkan :

 Nama : SITI QOIRUL UNSAH

 Tempat tanggal lahir : BLORA, 04-06-1980r 1989
 Kewarganegaraan : WNI
 Agama : ISLAM
 Tempat tinggal : Karanggeneng RT 001 RW 002 Kec Kunduran Kab Blora
 No KTP : 3316134406800004

Menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Karanggeneng Kecamatan

Kunduran Kabupaten Blora yang memiliki usaha Toko Sembako di Desa Karanggeneng yang
sudah berjalan selama lebih dari 5 tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Blora, Juni 2022 jan

uari 20
Kepala Desa.................
Bermi

( )
 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KUNDURAN DESA GAGAKAN
Alamat :…………………………………
Kode Pos :…………………………….
BERMI

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Jabatan : ...................................................... Bermi

Menerangkan :

 Nama : SARMINI
 Tempat tanggal lahir : BLORA, 31-12-1968r 1989
 Kewarganegaraan : WNI
 Agama : ISLAM
 Tempat tinggal : Gagakan RT 002 RW 001 Kec Kunduran Kab Blora
 No KTP : 3316137112680209

Menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Gagakan Kecamatan

Kunduran Kabupaten Blora yang memiliki usaha Toko Bumbu dapur dan Empon empon di
Pasar Kunduran yang sudah berjalan selama lebih dari 2 tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan serta
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Blora, Juni 2022 jan

uari 20
Kepala Desa.................
Bermi

( )