KOP DESA

SURAT KETERANGAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………….

NIK :……………………….

Jabatan:……………………….

Alamat :……………………….

Menerangkan bahwa nama-nama terlampir benar telah meninggal dunia.

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

DESA,……………………..2023
Kepala Desa

………………………….
 KOP DESA

No Nama NIK Desa

1
2
3
4
5
6
7
Dst
.

DESA,……………………..2023
Kepala Desa

………………………….