PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN
DESA……………………..
Alamat………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : ………./………. / -SBD//2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa
Alamat :
Kabupaten Sumba Barat Daya

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nik :
Nkk :
Jenis kelamin :
Alamat : , RT , RW , Desa …………………
Kecamatan , Kabupaten Sumba Barat Daya.

Adalah benar-benar Penduduk Desa ….…..……. Kecamatan … Kabupaten Sumba Barat

Daya, dan yang bersangkutan benar-benar sudah Meninggal pada tanggal ….. Bulan …
Tahun….
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

, 2023

Kepala Desa ………….