PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG SELATAN

KEPALA DESA CIANTRA

[Alamat Lengkap]

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: … / ... / ... / ...

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Ciantra, Kecamatan Cikarang
Selatan, Kabupaten Bekasi dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : …………

Tempat, Tanggal Lahir : …………

No. KTP : …………

Agama : …………

Pekerjaan : …………

Alamat : …………

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Ciantra, RT
02, RW 04, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki
usaha Produksi Mebel di wilayah Desa Ciantra.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : …………

PADA TANGGAL : …………

Kepala Desa Ciantra

Kecamatan Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi

[Nama Kepala Desa]