PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DESA LINGGAR JAYA

KECAMATAN KIKIM TIMUR
Alamat: Desa Linggar Jaya, Kec. Kikim Timur Kab. Lahat Kode Pos 31452

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Linggar Jaya Kecamatan Kikim Timur
Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………..

Adalah benar nama tersebut diatas sampai dengan sekarang berdomisili di Desa Linggar Jaya
Kecamatan Kikim Timur Kabupaten Lahat.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Linggar Jaya, …………………….. 2020

PJ. Kepala Desa Linggar Jaya

SUBIRIN