PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
DESA TIGAHERANG
Jln Tigaherang No. ......... Tlp. (0265) ........................ Kode Pos 46254

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tigaherang Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : ERUK
Tempat / Tgl. Lahir : Ciamis, 04 Mei 1980
Alamat : Dusun Desa RT.004 RW.002 Desa Tigaherang
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk Desa Tigaherang

Kecamatan Rajadesa Kabuapaten Ciamis dan sesuai yang tercantum dalam KTP dan KIS
(Kartu Indonesia Sehat), dengan :

Nama : RUKMINI
Tempat / Tgl. Lahir : Ciamis, 04 Mei 1980
Alamat : Dusun Desa RT.004 RW.002 Desa Tigaherang
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

Kedua nama tersebut di atas benar-benar milik satu orang, dan yang benar
adalah nama yang tercantum dalam KTP dan Kartu Indonesia Sehat (KIS) sesuai
dengan Data Base Kependudukan di Kabupaten Ciamis

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tigaherang, 6 Mei 2019

Kepala Desa Tigaherang

________________________