DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA
KECAMATAN MUARA
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sitanggor Kecamatan Muara, Kabupaten
Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera Utara bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerja :
Alamat : Desa Sitanggor Kecamatan Muara, Kab. Tapanuli Utara
Anak dari :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Sitanggor, Kecamatan Muara Dan
Sepanjang pengetahuan kami bahwa nama diatas dikenal keluarga miskin atau keluarga
tidak mampu
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya
SANGKAR RAJAGUKGUK