LAPORAN
KEGIATAN PERLOMBAAN TARIK TAMBANG GEMBIRA
PUTRI
Juara I : SMP N 11 MUARA PINANG
Juara II : SMP N 03 MUARA PINANG
Juara III : SMP N 01 MUARA PINANG
Demikianlah Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak kami ucapkan terima
kasih
SAMSURIJAL,S.Pd
NIP. 196103081983031010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjung Kurung Kecamatan Muara Pinang
Kabupaten Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan menerangkan bahwa :
Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Bangsa / Agama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Adalah benar warga Desa Tanjung Kurung Kecamatan Muara Pinang dan telah kehilangan Kartu Keluarga
( KK ) aslinya.
Demikianlah Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.....................................................
Benar bahwa yang bersangkutan bertempat tinggal (berdomisili) di Desa Muara Danau Kecamatan Lintang
Kanan Kabupaten Empat Lawang Propinsi Sumatera Selatan.
Demikianlah Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala Desa
ARFAN FAUZI
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI MUARA PINANG
Jln. Laskar M.Hud Kecamatan Muara Pinang Kab. Empat Lawang
E-mail : mtsnmuarapinang@kemenag.go.id Telp. (0731) 66521
SURAT KETERANGAN
Nomor : MTs.06.29/KP.01.2/159/2016
Menerangkan bahwa nama-nama di bawah ini merupakan peserta didik terbaik berdasarkan prestasi kelas
IX semester 1 tahun pelajaran 2015/2016.
NO NAMA SISWA PERINGKAT PARAREL
1. PRINCEKA KHOIRUNNISA 1 Kelas IX b
2. NABILAH ROFIFAH 3 Kelas IX b
3. DIANDRA ZALFA ZAHRAA 1 Kelas IX d
4. FIRDHA AMALIA 2 Kelas IX d
5. DELVIA AURORA 3 Kelas IX d
6.
7.
8.
9.
10.
Pada tahun pelajaran 2015/2016 jumlah siswa kelas IX sebanyak : 133 siswa dan jumlah rombongan
belajar sebanyak : 4 kelas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya. Jika surat keterangan ini tidak sesuai
dangan data aslinya, maka kelulusan peserta didik tersebut di atas dalam proses penerimaan peserta didik
baru MAN Insan Cendikia dapat digugurkan.
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG DISIPLIN KEHADIRAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
SURAT KETERANGAN
Nomor : MTs.06.29/KP.05/ /2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Pada hari …................................. tanggal ...................................... diberikan izin terlambat masuk kerja /
pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas / tidak mengisi daftar hadir* karena ada keperluan
penting atau mendasak
yaitu ...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................................................
NIP
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2013
TENTANG DISIPLIN KEHADIRAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
Nama : .........................................................................................................
NIP : .........................................................................................................
Pangkat / Golongan : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari …........................... tanggal ....................................... saya tidak
hadir / terlambat masuk kerja / pulang sebelum waktunya / tidak berada ditempat tugas / tidak mengisi
daftar hadir*
karena ........................................................................................ .......................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
................................................................................
............................................................ ............................................................
NIP NIP
Mengingat :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
3. …............................................................................................................................
dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Nama Kelompok Tani Karya Utama
Desa Muara Danau Kecamatan Laintang Kanan Kabupaten Empat Lawang
Dengan Susunan Kepengurusan sbb :
1. Ketua : SUBARI
2. Sekretaris : MULZAN MAKMUROZI, A.Md.Kom
3. Bendahara : USMAN, A.Md.Kom
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Petikan Keputusan ini disampaikan kepata masing – masing yang bersangkutan untuk diketahui
sebagaimana mestinya.
MARWAZI
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN .......................................
DESA ….............................
Menimbang :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
5. …............................................................................................................................
dst
Mengingat :
1. …............................................................................................................................
2. …............................................................................................................................
4. …............................................................................................................................
dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Petikan Keputusan ini disampaikan kepata masing – masing yang bersangkutan untuk diketahui
sebagaimana mestinya.
.....................................................................
Diberi Kuasa :
Nama : MONIKA OKTARINA
NIK :-
Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Semah, 04 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Muara Semah Kec. Muara Pinang Kab. Empat Lawang
Menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas berhalangan mengambil bantuan dikantor Camat
Muara Pinang dikarenakan ada kepentingan keluarga, Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Desa Muara Semah,
DINI WAHYUNI
Diberi Kuasa :
Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas berhalangan mengambil bantuan dikantor Camat
Muara Pinang dikarenakan ada kepentingan keluarga, Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
................................... .................................
Mengetahui,
Kepala Desa Muara Semah,
...................................
Dengan Hormat,
Dalam rangka memperingati HUT Kemerdekaan Republik Indonesia ke-77 Tahun 2022 Panitia HUR RI
Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat Lawang, Menyelenggarakan Kegiatan KARNAVAL yang dilaksanakan
pada :
Demikianlah Mengingat Pentingnya Kegiatan ini diharapkan Seluruh Kepala Desa Sekecamatan Muara
Pinang Untuk ikut memeriakan dalam rangka HUT RI ke-77 Tahun 2022, atas Partisipasinya kami ucapkan
terimakasih.
Ketua Pelaksana,