PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA TELAGABIRU KECAMATAN TANJUNGBUMI

KABUPATEN BANGKALAN

BERITA ACARA
Nomor: 414/07/P2KD/433.409.14/2016

HASIL SELEKSI TAMBAHAN

BAKAL CALON KEPALA DESA

Pada hari ini Sabtu Tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di
Desa Telagabiru, Panitia Pemilihan Kepala Desa Telagabiru telah selesai melaksanakan Seleksi
Tambahan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan 30 Oktober 2016, Dengan hasil sebagaimana
terlampir.
Dari hasil seleksi tambahan, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten dan
Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Desa memutuskan bahwa Bakal Calon yang dapat melanjutkan
ke tahap selanjutnya sebagai berikut:

a. Nama : AHMAD SUHDI

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN/12-12-1973
Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
Alamat : DSN BATES RT 01 RW 05 DESA TELAGABIRU KEC
TANJUNGBUMI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM

b. Nama : MOHAMMAD MAULUDI, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN/04-01-1981
Pendidikan : DIPLOMA IV / STRATA I
Alamat : KMP KARANG BARAT RT 01 RW 01 DESA TELAGABIRU KEC
TANJUNGBUMI
Pekerjaan : GURU
Agama : ISLAM

c. Nama : SUKARI
Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN/04-04-1977
Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
Alamat : DSN RAGUNG RT 02 RW 05 DESA TELAGABIRU KEC
TANJUNGBUMI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM

d. Nama : HOSNI
Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN/29-10-1978
Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
Alamat : DSN PRAMBUYAN DESA TELAGABIRU KEC
TANJUNGBUMI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM

e. Nama : TOMAT MUKARRIM

Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN/19-08-1971
Pendidikan : DIPLOMA I/ II
Alamat : KMP KARANG LAOK RT 02 RW 02 DESA TELAGABIRU KEC
TANJUNGBUMI
Pekerjaan : GURU
Agama : ISLAM
 Dan bakal calon yang tidak dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya sebagai Berikut:

a. Nama : MUSTOFA
Tempat/Tanggal Lahir : BANGKALAN/01-05-1982
Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT
Alamat : DSN MASJID RT 01 RW 03 DESA TELAGABIRU KEC
TANJUNGBUMI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen pemilihan kepala Desa.

PANITIA PEMILAHAN KEPALA DESA TELAGABIRU

KECAMATAN TANJUNGBUMI

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ABDUR ROHIM KETUA 1. .......................................

2. MOH. TAUFIQ WAKIL KETUA 2. .......................................
3. M. ULIN NUHA SEKRETARIS 3. .......................................
4. HAMSUN WAKIL SEKRETARIS 4. .......................................
5. IMAM WAHYUDI BENDAHARA 5. .......................................
6. MOH. FAUZI WAKIL BENDAHARA 6. .......................................
7. HERMAN ANGGOTA 7. .......................................
8. ACH. SHOIMUN ANGGOTA 8. .......................................
9. MOH. FARUK ANGGOTA 9. .......................................
10. YULIANTO ANGGOTA 10. .......................................
11. MONER ANGGOTA 11. .......................................

Mengetahui;
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA TELAGABIRU
KETUA

SAPURAN EFENDI