SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Samsul Hadi
2. Tempat tanggal lahir : Pemalang, 16 September 1966
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Ds. Randu Dongkal RT 12 RW 02.
Kec. Randu Dongkal Kab. Pemalang

7. Selaku Bapak/Wali :
a. Nama : Wahyuni Novi Lestari
b. Pekerjaan : Pemalang, 14 November 1988
c. Alamat : Ds. Randu Dongkal RT 12 RW 02.
Kec. Randu Dongkal Kab. Pemalang

II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :
1. Nama lengkap : Eko Widodo
2. Yang bekerja sebagai : TNI AD
Pangkat/NRP : Serma/21040109920283
Jabatan : Babinsa Ramil 05/Nusawungu
3. Kesatuan : Kodim 0703/Clp Rem 071/Wk
4. Tempat tanggal lahir : Banyumas, 26 Februari 1983
5. Bangsa : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Desa Purwodadi, RT 07 RW 01 Kec. Tambak,
Kab. Banyumas
8. Bapak/Wali
a. Nama : Ruslan
b. Pekerjaan : Pensiunan PNS
c. Alamat : Desa Purwodadi, RT 07 RW 01 Kec. Tambak,
Kab. Banyumas
9. Ibu
a. Nama : Mugiyatun
b. Pekerjaan : Guru
d. Alamat : Desa Purwodadi, RT 07 RW 01 Kec. Tambak,
Kab. Banyumas
III. Pernikahan akan dilangsungkan
1. Di : KUA Kec. Randu Dongkal
2. Pada tanggal : - - 2023
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib maklum adanya.
Pemalang, November 2023
Mengetahui, Orang Tua/Wali Wanita
Kepala Desa/Lurah

Samsul Hadi