Sertu Pom Yitsya

PASUKAN PENGAMANAN PRESIDEN
GRUP B
SURAT IZIN KAWIN
I. Berdasarkan surat permohonan izin kawin tanggal...........................

Diberikan izin kawin kepada:
1. Nama : Aswar;
2. Pangkat, Korps, NRP : Pratu, 31110567050592;
3. Jabatan : Ta Pampri Tim Pampri Den-3 Grup B;
4. Kesatuan : Grup B Paspampres;
5. Tempat tanggal lahir : Ulutabba, 09 Mei 1992;
6. Bangsa : Indonesia;
7. Agama : Islam; dan
8. Tempat tinggal : Asr. Paspampres Jl. Tanah Abang II No. 6 Jakarta Pusat.
9. Bapak/Wali
a. Nama : Sene;
b. Pekerjaan : Petani;
c. Alamat : Dsn Ulutabba Rt 005 Rw 004, Ds Samaenre Kec. Bengo Kab.
Bone Provinsi Sulawesi Selatan
10. Ibu
a. Nama : Juhera;
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga;
UNTUK KAWIN DENGAN
1. Nama : Miftahul Khaerah;

2. Tempat tanggal lahir : Ujung Pandang, 20 Oktober 1993;
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta;
6. Tempat tinggal : Green Residence Sudiang Blok A No 9, Rt 001 Rw 002 Kel.
Sudiang Kec. Biring kanaya Kota Makassar Provinsi Sulawesi
Selatan
7. Bapak/Wali
a. Nama : Suardi;
b. Pekerjaan : Wiraswasta;
c. Alamat : Dsn Batulappa Rt 001 Rw 001, Ds Samaenre Kec. Bengo Kab.
8. Ibu
a. Nama : St. Hapsah;
b. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil;
II. Perkawinan akan dilangsungkan

Di : Bone;
Pada tanggal : 10 Februari 2018.
III. Surat izin kawin ini berlaku selama waktu enam bulan terhitung sejak hari dikeluarkan.
Dikeluarkan di Jakarta
Pasfoto
Calon suami istri pada tanggal, - - 2017
Komandan Grup B Paspampres,
4x6 4x6
Deny Muis
Kolonel Pas NRP 517466
GRUP B
SURAT PERMOHONAN IZIN KAWIN
I. Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Aswar;
9. Bapak/Wali
a. Nama : Sene;
10. Ibu
a. Nama : Juhera;
UNTUK KAWIN DENGAN

Selatan
7. Bapak/Wali
a. Nama : Suardi;
b. Pekerjaan : Wiraswasta;
8. Ibu
a. Nama : St. Hapsah;
b. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil;

Di : Bone; dan
III. Surat – surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan dilangsungkan
tidak melanggar hukum agama yang dianut.
Jakarta, 2017
Kepala Pembinaan Mental, Yang Mengajukan Permohonan,
Afifudin, S. Ag. Aswar

Mayor Caj NRP 11010008731173 Pratu NRP 31110567050592
Komandan Den-3 Grup B Paspampres,
Dony Tri Windiarto

Letkol Cpm NRP 11980070881275
GRUP B
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI
1. Nama : Suardi;
2. Pekerjaan : Wiraswasta;
3. Alamat : Dsn Batulappa Rt 001 Rw 001, Ds Samaenre Kec. Bengo Kab.
4. Orang tua dari :

a. Nama : Miftahul Khaerah;
b. Tempat tanggal lahir: Ujung Pandang, 20 Oktober 1993;
c. Pekerjaan : Karyawan Swasta;
d. Bangsa : Indonesia;
e. Agama : Islam; dan
f. Tempat tinggal : Green Residence Sudiang Blok A No 9, Rt 001 Rw 002 Kel.
Selatan
II. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya dikawin dengan:
1. Nama : Aswar;
9. Bapak/Wali
a. Nama : Sene;
10. Ibu
a. Nama : Juhera;

Di : Bone; dan
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.
Bone, 2017
Orang Tua/Wali,
MATERAI
Suardi
GRUP B
SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTRI/SUAMI)

Selatan
II. Setelah saya mengetahui:
1. Bahwa tugas anggota TNI (Calon suami saya) adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan
Negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh
kepada tata tertib TNI.
2. Kewajiban sebagai istri selaku suami anggota TNI.
III. Menyatakan sebagai berikut:
1.Sanggup dan bersedia menjadi Suami dari:
a. Nama : Aswar;
b. Pangkat, Korps, NRP : Pratu, 31110567050592;
c. Jabatan : Ta Pampri Tim Pampri Den-3 Grup B;
d. Kesatuan : Grup B Paspampres;
e. Tempat tanggal lahir : Ulutabba, 09 Mei 1992;
f. Bangsa : Indonesia;
g. Agama : Islam; dan
h. Tempat tinggal : Asr. Paspampres Jl. Tanah Abang II No. 6 Jakarta Pusat.
i. Bapak/Wali
1) Nama : Sene;
2) Pekerjaan : Petani;
3) Alamat : Dsn Ulutabba Rt 005 Rw 004, Ds Samaenre Kec. Bengo
Kab. Bone Provinsi Sulawesi Selatan
j. Ibu
1) Nama : Juhera;
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga;
3) Alamat : Dsn Ulutabba Rt 005 Rw 004, Ds Samaenre Kec. Bengo
Kab. Bone Provinsi Sulawesi Selatan
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku istri anggota TNI.
Makassar, 2017
Yang Membuat Pernyataan

Calon Istri,
MATERAI 6000
Miftahul Khaerah
GRUP B
SURAT KETERANGAN PERSONALIA
Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Personalia dari:
1. Nama : Riko Ferdian S, S.H;

2. Pangkat, Korps, NRP : Mayor Cku, 11000061450279; dan
3. Kesatuan : Grup B Paspampres
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1. Nama : Aswar;
9. Bapak/Wali
a. Nama : Sene;
c. Alamat : Dsn Ulutabba Rt 005 Rw 004, Ds Samaenre Kec. Bengo Kab. Bone
Provinsi Sulawesi Selatan
10. Ibu
a. Nama : Juhera;
c. Alamat : Dsn Ulutabba Rt 005 Rw 004, Ds Samaenre Kec. Bengo Kab. Bone
Provinsi Sulawesi Selatan
Adalah benar anggota Grup B Paspampres : Belum pernah kawin
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jakarta, 2017
a.n. Komandan Grup B Paspampres

Wadan
u.b.
Kasi Pers
Riko Ferdian S, S.H

Mayor Cku NRP 11000061450279
SURAT PERSETUJUAN CALON ISTERI UNTUK
MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Calon Suami:
1. Nama : Aswar;
b. Calon Isteri:

Selatan
c. Setelah mempertimbangkan dengan Seksama demi kesejahteraan dan ketentraman hidup

berumah tangga, kami calon suami/isteri menyetujui dan bersedia untuk menjadi akseptor
keluarga berencana dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menggunakan cara (metode) yang tidak bertentangan dengan ketentuan agama yang kami
yakini; dan
2. Setelah mempunyai anak (satu/dua/tiga).
d. Surat persetujuan ini kami buat dengan rasa kesadaran untuk menunjang terlaksananya program
pemerintah.
* coret yang tidak dikehendaki.
Jakarta, 2017
Yang membuat persetujuan

Calon isteri, Calon suami,
Miftahul Khaerah Aswar

Pratu NRP 31110567050592
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pamong Desa / Kelurahan
1. Nama : Syamsuddin H. Ajrun;

2. Pangkat/golongan : Penata / III c;
3. Jabatan : Kepala Desa.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut di bawah ini :
Calon Isteri:
1. Nama : Intan Ayuna;

2. Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 01 Juni 1991;
3. Pekerjaan : Karyawan;
6. Tempat tinggal : Lingk Kuti 02 Rt. 004 Rw. 004 Ds. Kutorejo Kec. Pandaa
Kab. Pasuruan
7. Bapak/Wali
a. Nama : Abdul Djalil;
b. Pekerjaan : Pensiunan
c. Alamat : Lingk Kuti 02 Rt. 004 Rw. 004 Ds. Kutorejo Kec. Pandaan
Kab. Pasuruan
8. Ibu
a. Nama : Susmini Noralisa;
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Kab. Pasuruan
Adalah benar-benar berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dalam kejahatan atau kriminal lainnya.
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana kelengkapan
persyaratan Perkawinan.
Kutorejo, 2017
Mengetahui
Kepala camat Kec Pandaan
Kepala Desa Kutorejo
. . .Me . . . . . .............
SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kutorejo Kec. Pandaan Kab. Pasuruan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang yang tersebut dibawah ini :
Calon Isteri:
1. Nama : Intan Ayuningtyas;

2. Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 01 Juni 1991;
3. Pekerjaan : Karyawan;
6. Tempat tinggal : Lingk Kuti 02 Rt. 004 Rw. 004 Ds. Kutorejo Kec. Pandaan
Kab. Pasuruan
7. Bapak/Wali
a. Nama : Abdul Djalil;
b. Pekerjaan : Pensiunan;
Kab. Pasuruan
8. Ibu
a. Nama : Susmini Noralisa;
Kab. Pasuruan
Calon Suami:
1. Nama : Yitsya Faskayogi;

2. Pangkat, Korps, NRP : Sertu POM, 117743;
3. Jabatan : Ba Pampri Tim Pampri Den-3 Grup B;
5. Tempat tanggal lahir : Tuban, 18 Juni 1991;
9. Bapak/Wali
a. Nama : Kasdi;
b. Pekerjaan : Polri;
c. Alamat : Dsn Baleono Rt 01 RW 02,Ds Sendang,Kec Senori,Kab Tuban.
10. Ibu
a. Nama : Hery Ernawati;
c. Alamat : Dsn Baleono Rt 01 RW 02,Ds Sendang,Kec Senori,Kab Tuban.
Adalah benar bahwa calon Isteri bertempat tinggal di wilayah kami, Belum Pernah Nikah dan
berkelakuan baik serta belum pernah tersangkut dalam perkara Polisi ataupun kejahatan yang lainnya.
Dibuat di : Pandaan
Pada Tanggal : 2017
Mengetahui: Kepala Kelurahan

Kepala KUA Kec Pandaan
........
Mengetahui:
Kepala camat Kec. Pandaan

Sertu Pom Yitsya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sertu Pom Yitsya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PASUKAN PENGAMANAN PRESIDEN

SURAT IZIN KAWIN

I. Berdasarkan surat permohonan izin kawin tanggal...........................

UNTUK KAWIN DENGAN

1. Nama : Miftahul Khaerah;

II. Perkawinan akan dilangsungkan

SURAT PERMOHONAN IZIN KAWIN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

UNTUK KAWIN DENGAN

1. Nama : Miftahul Khaerah;

II. Perkawinan akan dilangsungkan

Afifudin, S. Ag. Aswar

Dony Tri Windiarto

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANGTUA/WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

4. Orang tua dari :

II. Perkawinan akan dilangsungkan

SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTRI/SUAMI)

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Miftahul Khaerah;

II. Setelah saya mengetahui:

2. Kewajiban sebagai istri selaku suami anggota TNI.

III. Menyatakan sebagai berikut:

1.Sanggup dan bersedia menjadi Suami dari:

Yang Membuat Pernyataan

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Personalia dari:

1. Nama : Riko Ferdian S, S.H;

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Adalah benar anggota Grup B Paspampres : Belum pernah kawin

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

a.n. Komandan Grup B Paspampres

Riko Ferdian S, S.H

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Miftahul Khaerah;

c. Setelah mempertimbangkan dengan Seksama demi kesejahteraan dan ketentraman hidup

2. Setelah mempunyai anak (satu/dua/tiga).

* coret yang tidak dikehendaki.

Yang membuat persetujuan

Miftahul Khaerah Aswar

Yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pamong Desa / Kelurahan

1. Nama : Syamsuddin H. Ajrun;

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut di bawah ini :

1. Nama : Intan Ayuna;

1. Nama : Intan Ayuningtyas;

1. Nama : Yitsya Faskayogi;

Mengetahui: Kepala Kelurahan

Kepala camat Kec. Pandaan

Anda mungkin juga menyukai