SURAT PERMOHONAN IJIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dingga Anggara

2. Pangkat,Korps, NRP : Sertu, 21120141681190
3. Jabatan : Baban Spers Rem 102/Pjg
4. Kesatuan : Korem 102/Pjg
5. Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
6. Tempat/Tgl lahir : Palembang/03 November 1990
7. Alamat : Jl. Samari Gg. Makmur RT 18 RW 05 Kel. Madurejo
Kec. Arsel Kobar Kalteng
8. Bapak/Wali
a. Nama : Tahrudin Bossy
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : TNI - AD
d. Alamat : Jl. Samari Gg. Makmur RT 18 RW 05 Kel. Madurejo
Kec. Arsel Kobar Kalteng
9. Ibu :
a. Nama : Yanti
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d.Alamat : Jl. Samari Gg. Makmur RT 18 RW 05 Kel. Madurejo
Kec. Arsel Kobar Kalteng

Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor : Skep/491/XII/2006

tanggal 21 Desember 2006, tentang permohonan ijin nikah dengan :

1. Nama : Eka Hartianingsih, S.Kep., Ns.

2. Tempat/Tgl lahir : Pangkalan Bun/25 Desember 1990
3. Pekerjaan : Swasta
4. Alamat : Jl. Cakraadiwijaya RT 08 RW 03 Padang Sukamara
5. Bapak :
a. Nama : Harun Noor
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d.Alamat : Jl. Cakraadiwijaya RT 08 RW 03 Padang Sukamara
6. Ibu :
a. Nama : Sutati
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Alamat : Jl. Cakraadiwijaya RT 08 RW 03 Padang Sukamara

II. Pernikahan akan dilaksanakan di : Pangkalan Bun

Pada tanggal : September 2017

III. Surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Palangka Raya, 2017

Mengetahui :
Kasipers 102/Panju Panjung Pemohon

Handyansyah, S.E. Dingga Anggara

Letnan Kolonel Kav NRP 11970047480176 Sersan Satu NRP 21120141681190