Sertu Zeno

SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Zeno Kelsianto;

2. Pangkat : Sersan Satu;
3. NRP : 21100052750791;
4. Jabatan : Bafurir Pok Koki Kipan D;
5. Kesatuan : Yonif Raider Khusus 644/Wls;
6. Tempat Tanggal Lahir : Karangbinangun, 20 Juli 1991;
7. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia;
8. Agama : Katholik; dan
9. Alamat : Asmil Yonif Raider Khusus 644/Wls Rt 006 Rw 002 Ds
Sibau Hilir Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas Hulu.
10. Bapak / Wali :

a. Nama : Wilhelmus Waluyo S.Pd;
b. Pekerjaan : PNS; dan
c. Alamat : Ds. Jayamulya Kec. Semendawai Suku III Kab. Oku
Timur Prov. Sumsel.
11. Ibu :
a. Nama : Theresia Turahasih;
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga; dan
Timur Prov. Sumsel.
II. Setelah mengetahui dan memahami Surat Keputusan Kasad Nomor Skep/496/VII/2015
tanggal 27 Juli 2015, mohon untuk kawin dengan :
1. Nama : Dorawita Pasaribu;

2. Tempat Tanggal Lahir : Tebenan, 15 Mei 1991;
3. Pekerjaan : Mahasiswa;
4. Suku / Bangsa : Batak / Indonesia;
6. Alamat : Jln. Pesirah Dulkurdi LK II Rt. 009 Rw. 003 Kel. Betung
Kec. Betung Kab. Banyuasin Prov. Sumsel.
7. Bapak / Wali :
a. Nama : M. Ariston Pasaribu;
b. Pekerjaan : Pensiun BUMN; dan
c. Alamat : Jln. Pesirah Dulkurdi LK II Rt. 009 Rw. 003 Kel. Betung
8. Ibu :
a. Nama : Estaria BR Sinaga;
III. Perkawinan akan di langsungkan di ..........................................................................pada

tanggal ................................... 2019.
IV. Surat-surat yang diperlukan bersama ini terlampir.
Mengetahui Putussibau, Januari 2019

Komandan Kompi Senapan D, Pemohon,
Abid Yudha Nur Wibawanto Zeno Kelsianto

Letnan Satu Inf NRP 21970103880477 Sersan Satu NRP 21100052750791`
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTERI / SUAMI
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

7. Bapak / Wali :
a. Nama : M. Ariston Pasaribu;
b. Pekerjaan : Pensiun BUMN; dan
8. Ibu :
a. Nama : Estaria BR Sinaga;
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( calon suami/isteri ) adalah mengabdi kepada Nusa,
Bangsa dan Negara serta selaku Alat Negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI AD;
2. Kewajiban saya sebagai isteri / suami dari anggota TNI AD; dan
3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD.
Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi isteri/suami dari :
3. NRP : 21100052750791;
9. Alamat : Asmil Yonif Raider Khusus 644/Wls Rt 006 Rw 002
Ds Sibau Hilir Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas Hulu.
10. Bapak / Wali :
Timur Prov. Sumsel.
11. Ibu :
Timur Prov. Sumsel.
Sanggup menerima dan sukarela segala akibat sebagai isteri/suami anggota TNI AD,
mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku di
lingkungan TNI AD. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya
agar yang berwajib maklum adanya.
Putussibau, Januari 2019
Calon Suami, Calon Isteri,
Zeno Kelsianto Dorawita Pasaribu

Sersan Satu NRP 21100052750791
a.n. Komandan Batalyon Infanteri 644/Wls
Pasi 3 / Pers,
Yosandhi Nugraha, S.T.Han

Letnan Satu Inf NRP 11130004160789
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI CALON ISTRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : M. Ariston Pasaribu;

2. Tempat Tanggal Lahir : Medan, 25 September 1960;
3. Pekerjaan : Pensiun BUMN;
5. Agama : Kristen Protestan; dan
Selaku Bapak / Wali dari :

2. Pekerjaan : Mahasiswa; dan
Menyetujui dan tidak keberatan anak saya dikawinkan dengan :

3. NRP : 21100052750791;
10. Bapak / Wali :

Timur Prov. Sumsel.
11. Ibu :
Timur Prov. Sumsel.
.
Perkawinanakandiselenggarakan di ..........................................................................pada
Tanggal, ...................................... 2019.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwenang
maklum adanya.
Mengetahui Banyuasin, Januari 2019

Kelurahan Betung, Selaku orang Tua / Wali,
Gunawan, SKM, M.Si M. Ariston Pasaribu
NIP. 196607081989031009
Pembina
Camat Betung,
Arifin Nasution, S.Sos

NIP. 196408161985031012
Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990

Pasal 8 ayat (1) Huruf C
Model N 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : BETUNG

KECAMATAN : BETUNG
KABUPATEN / KOTAMADYA : BANYUASIN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON ISTERI

Nomor : /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

6. Alamat : Jln. Pesirah Dulkurdi LK II Rt. 009 Rw. 003 Ds. Betung
1. Nama : Estaria BR Sinaga;

2. Tempat Tanggal Lahir : Medan,24 Desember 1962;
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga;
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Camat Betung, Kelurahan Betung,
Arifin Nasution, S.Sos Gunawan, Skm, M.Si

NIP. 196408161985031012 NIP. 196607081989031009
Pasal 8 ayat (1) Huruf C
Model N 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : JAYAMULYA

KECAMATAN : SEMENDAWAI SUKU III
KABUPATEN / KOTAMADYA : OKU TIMUR
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON SUAMI

Nomor : / 2019
1. Nama : Wilhelmus Waluyo S.Pd;

2. Tempat Tanggal Lahir : Karangbinangun, 02 April 1960;
3. Pekerjaan : PNS;
6. Alamat : Ds. Jayamulya Kec. Semendawai Suku III Kab. Oku
Timur Prov. Sumsel.
1. Nama : Theresia Turahasih;

2. Tempat Tanggal Lahir : Oku Timur, 13 April 1965;
Timur Prov. Sumsel.
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

3. Pekerjaan : TNI AD;
digunakan seperlunya.
Mengetahui Oku, Januari 2019

Camat Semendawai Suku III, Kepala Desa Jayamulya,
Junaidi, SE Tomaji
NIP. 1963102619860313006
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
KECAMATAN BETUNG
KANTOR KELURAHAN / DESA BETUNG
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI CALON ISTERI

Nomor : / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah Ds. Betung Kec.
Betung Kab. Banyuasin Prov. Sumsel menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :

2. Jenis kelamin : Perempuan;
Bahwa nama yang bersangkutan diatas benar – benar penduduk yang berdomisili /
bertempat tinggal di Jln. Pesirah Dulkurdi LK II Rt. 009 Rw. 003 Ds. Betung Kec. Betung Kab.
Banyuasin Prov. Sumsel.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan melengkapi
persyaratan perkawinan / menikah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


NIP. 196408161985031012 NIP. 196607081989031009
Pasal 8 ayat (1) Huruf A
Model N 2

KECAMATAN : BETUNG
SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON ISTERI

Nomor : /2019

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Dengan seorang wanita :

dapat digunakan seperlunya.

NIP. 196408161985031012 NIP. 196607081989031009

Pasal 8 ayat (1) Huruf A
Model N 2

SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON SUAMI

Nomor : /2019

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

3. Pekerjaan : PNS;
Timur Prov. Sumsel.
Dengan seorang wanita :

Timur Prov. Sumsel.
dapat digunakan seperlunya.

Junaidi, SE Tomaji
NIP. 1963102619860313006

Pasal 3
Model N 1

KECAMATAN : BETUNG
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH CALON ISTERI

Nomor : / 2019

8. Bin / Binti : -
9. Status Perkawinan : -
a. Jika pria terangkan Jejaka,

Duda atau Beristeri dan
berapa isterinya : -; dan
b. Jika wanita terangkan

Perawan atau Janda : Perawan.
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
dipergunakan seperlunya.

NIP. 196408161985031012 NIP. 196607081989031009

Pasal 3
Model N 1

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH CALON SUAMI

Nomor : / 2019

2. Jenis Kelamin : Laki-laki;
4. Kewarganegaraan : Indonesia;
5. Agama : Katholik;
6. Pekerjaan : TNI AD; dan
8. Bin / Binti : -
9. Status Perkawinan : -
a. Jika pria terangkan Jejaka,

Duda atau Beristeri dan
berapa isterinya : Perjaka.
b. Jika wanita terangkan

Perawan atau Janda : -
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
dipergunakan seperlunya.

Junaidi, SE Tomaji
NIP. 1963102619860313006

Pasal 8 ayat (1) Huruf B
Model N 3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
I. CALON SUAMI :

II. CALON ISTERI :

4. Agama : Batak; dan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela tanpa ada paksaan
apapun, tekanan dari pihak manapun juga, setuju kami untuk melangsungkan perkawinan /
pernikahan.
Demikian surat persetujuan kami ini dibuat untuk kesadaran dan tanpa ada paksaan
serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Putussibau, Januari 2019

Calon Isteri, Calon Suami,
Dorawita Pasaribu Zeno Kelsianto
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN BETUNG
KANTOR KELURAHAN / DESA BETUNG
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI ORANG TUA CALON ISTERI

Nomor : / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah Betung Kec. Betung
Kab. Banyuasin Prov. Sumsel menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :
I. BAPAK / WALI :
II. IBU :
Bahwa nama yang bersangkutan diatas benar – benar penduduk yang berdomisili /
bertempat tinggal di Jln. Pesirah Dulkurdi LK II Rt. 009 Rw. 003 Ds. Betung Kec. Betung Kab.
Banyuasin Prov. Sumsel.
persyaratan perkawinan / menikah anaknya yang bernama Dorawita Pasaribu.
Demikian surat ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana semestinya.

NIP. 196408161985031012 NIP. 196607081989031009
PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMUR

KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
KANTOR KELURAHAN / DESA JAYAMULYA
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI ORANG TUA CALON SUAMI

Nomor : / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah Ds. Jayamulya Kec.
Semendawai Suku III Kab. Oku Timur Prov. Sumsel menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
I. BAPAK / WALI :
3. Pekerjaan : PNS;
Timur Prov. Sumsel.
II. IBU :
Timur Prov. Sumsel.
Kedua orang tersebut diatas, sesuai dengan data yang ada pada kami, benar bertempat
tinggal di Ds. Jayamulya Kec. Semendawai Suku III Kab. Oku Timur Prov. Sumsel.
persyaratan perkawinan / menikah anaknya yang bernama Zeno Kelsianto.
Demikian surat ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Junaidi, SE Tomaji
NIP. 1963102619860313006
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH CALON ISTERI

5. Suku / Bangsa : Batak / Indonesia; dan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar – benar “ Belum Pernah Menikah ’’.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila kemudian
hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim berdasarkan hukum yang
berlaku.
Banyuasin, Januari 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Selaku Orang Tua / Wali, Calon Isteri,
Meterai 6000
M. Ariston Pasaribu Dorawita Pasaribu

NIP. 196408161985031012 NIP. 196607081989031009
Mengetahui
Gereja Santo Stefanus Palembang,
RD. Makarius Samandi
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH CALON SUAMI

5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia; dan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar – benar “ Belum Pernah Menikah ’’.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, apabila kemudian
hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim berdasarkan hukum yang
berlaku.
Oku, Januari 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Selaku Orang Tua / Wali, Calon Suami,
Meterai 6000
Wilhelmus Waluyo S.Pd Zeno Kelsianto

Junaidi, SE Tomaji
NIP. 1963102619860313006
Mengetahui
Gereja Santa Maria Tak Bernoda,
Vincentius Yudha Keswara Scy
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGIKUTI KEGIATAN PERSIT

Selaku Calon Istri dari :

3. NRP : 21100052750791;
5. Kesatuan : Yonif Raider Khusus 644 / Walet Sakti;
6. Jenis Kelamin : Laki-laki;
9. Pekerjaan : TNI AD; dan
Selanjutnya saya akan senantiasa sanggup mengikuti kegiatan persit yang sudah
diprogramkan oleh Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19
PD XII / Tanjungpura dan juga akan setia dan sanggup mengikuti suami dimanapun berada
dan bertugas.
Dibuat di Putussibau
pada tanggal Januari 2019
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
Dorawita Pasaribu
Mengetahui Mengetahui
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19 Anak Ranting 5 Kompi Senapan D Yonif 644,
PD XII / Tanjungpura,
Ny. Gede Setiawan Ny. Abid Yudha N.W
Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19,

SURAT KETERANGAN / PERSETUJUAN KETUA

PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA RANTING 4 YONIF 644
CABANG LIX BRIGIF 19 PD XII / TANJUNGPURA
1. Nama : Ny. Gede Setiawan;
2. Jabatan : Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif 644

Cabang LIX Brigif 19 PD XII / Tanjungpura; dan
3. Alamat : Asmil Yonif RK 644 / Wls Ds. Sibau Hilir

Kec. Putussibau Utara Kab. Kapuas Hulu.
Selanjutnya disebut pihak ke Satu :
Selanjutnya disebut pihak ke Dua :
Pihak ke satu menerangkan dengan sebenarnya bahwa pihak ke dua telah :
1. Menerima arahan dari Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif 644
Cabang LIX Brigif 19 PD XII / Tanjungpura;
2. Sanggup mengikuti kegiatan persit yang telah diprogramkan oleh Persit Kartika
Chandra Kirana Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19 PD XII / Tanjungpura;
3. Sanggup mendampingi suami dimanapun bertugas;
4. Sanggup dan sukarela menerima segala akibat sebagai isteri anggota TNI AD; dan
5. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan perkawinan yang berlaku di TNI AD.
Demikian surat keterangan / persetujuan ini dibuat sebagai bahan penyelesaian

administrasi perkawinan.
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana pada tanggal Januari 2019
Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19 Pemohon,
Ny. Gede Setiawan Dorawita Pasaribu
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

RANTING 4 YONIF 644 CABANG LIX BRIGIF 19
PD XII/TANJUNGPURA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI TUGAS SUAMI

3. Calon Isteri dari : Sersan Satu Zeno Kelsianto NRP 21100052750791
Bafurir Pok Koki Kipan D Yonif Raider Khusus 644/Wls;
Menyatakan bersedia mengikuti setiap kegiatan, aturan yang berlaku pada Organisasi
Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19 PD XII / Tanjungpura
serta bersedia mengikuti tugas suami dimanapun berada.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila saya melanggar ataupun tidak melaksanakan pernyataan ini kami
bersedia diberikan sanksi dari Organisasi Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 4 Yonif 644
Cabang LIX Brigif 19 PD XII / Tanjungpura.
pada tanggal Januari 2019
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
Dorawita Pasaribu
Mengetahui Mengetahui
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19 Anak Ranting 5 Kompi Senapan D Yonif 644,
Ny. Gede Setiawan Ny. Abid Yudha N.W
Pembina Harian
Persit Kartika Chandra Kirana
Ranting 4 Yonif 644 Cabang LIX Brigif 19,


Sertu Zeno

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sertu Zeno

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zeno Kelsianto;

10. Bapak / Wali :

1. Nama : Dorawita Pasaribu;

III. Perkawinan akan di langsungkan di ..........................................................................pada

IV. Surat-surat yang diperlukan bersama ini terlampir.

Mengetahui Putussibau, Januari 2019

Abid Yudha Nur Wibawanto Zeno Kelsianto

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Zeno Kelsianto Dorawita Pasaribu

Yosandhi Nugraha, S.T.Han

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : M. Ariston Pasaribu;

Selaku Bapak / Wali dari :

1. Nama : Dorawita Pasaribu;

Menyetujui dan tidak keberatan anak saya dikawinkan dengan :

1. Nama : Zeno Kelsianto;

10. Bapak / Wali :

Mengetahui Banyuasin, Januari 2019

Gunawan, SKM, M.Si M. Ariston Pasaribu

Arifin Nasution, S.Sos

Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990

KANTOR DESA/KELURAHAN : BETUNG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : M. Ariston Pasaribu;

1. Nama : Estaria BR Sinaga;

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama : Dorawita Pasaribu;

Mengetahui Banyuasin, Januari 2019

Arifin Nasution, S.Sos Gunawan, Skm, M.Si

KANTOR DESA/KELURAHAN : JAYAMULYA

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA CALON SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Wilhelmus Waluyo S.Pd;

1. Nama : Theresia Turahasih;

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama : Zeno Kelsianto;

Mengetahui Oku, Januari 2019

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI CALON ISTERI

1. Nama : Dorawita Pasaribu;

Mengetahui Banyuasin, Januari 2019

Arifin Nasution, S.Sos Gunawan, Skm, M.Si

KANTOR DESA/KELURAHAN : BETUNG

SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Dorawita Pasaribu;

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama : M. Ariston Pasaribu;

Dengan seorang wanita :

1. Nama : Estaria BR Sinaga;

Mengetahui Banyuasin, Januari 2019

Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990

KANTOR DESA/KELURAHAN : JAYAMULYA

SURAT KETERANGAN ASAL USUL CALON SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Zeno Kelsianto;

Adalah anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama : Wilhelmus Waluyo S.Pd;

Dengan seorang wanita :

1. Nama : Theresia Turahasih;

Mengetahui Oku, Januari 2019

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990