Blanko Nikah Pratu Edi Imam Prasetyo

TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT
KOMANDO LATIH KORPS MARINIR
DAFTAR SURAT PERSYARATAN PERKAWINAN / NIKAH
NO NAMA SURAT KETERANGAN

1. Surat Permohonan Izin Nikah Ada / Tidak
2. Surat Izin Nikah Komandan Ada / Tidak
3. Surat Keterangan Personalia Ada / Tidak
4. Surat Kesanggupan Calon Suami Ada / Tidak
5. Surat Kesanggupan Calon Istri Ada / Tidak
6. Surat Persertujuan Orang tua / Wali calon Suami / Istri Ada / Tidak
7. Surat Persetujuan Kepala Bagian Ada / Tidak
8. Surat Pendapat Pejabat Agama (SPPA) Ada / Tidak
9. Surat Persetujuan menjadi Akseptor Keluarga Berencana (KB) Ada / Tidak
10. Surat Pernyataan Calon Suami ( Bermaterai Rp. 6000,- ) Ada / Tidak
11. Surat Pernyataan Calon Istri ( Bermaterai Rp. 6000,- ) Ada / Tidak
12. Surat Keterangan Dokter/ Hasil Urikkes (RSAL) Ada / Tidak
13. Surat Keterangan Calon Istri dan Orang Tua/ Wali Calon Istri ( KTP ) Ada / Tidak
14. Surat Keterangan Pejabat Berwenang ( Status Belum / Pernah Nikah Ada / Tidak
Calon / Sipil )
15. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) utuk calon Istri dan Ada / Tidak
Orang Tua/ Wali
16. Surat Keterangan Asal Usul (NI s.d N4) calon Suami / Istri dari Ada / Tidak
Kelurahan Setempat sesuai alamat KTP
17. Surat Security Clearence (SC) Ada / Tidak
18. Pas Foto Uk. 4x6 calon istri / Suami masing-masing 7 lbr Ada / Tidak
19. Surat Keterangan Baptis/ Sidi / Bagi Protestan bagi yang protestan Ada / Tidak
20. Surat Pemandian yang tidak lebih tua dari 6 (enam bulan) bagi yang Ada / Tidak
beragama Katolik dan
21. Surat Keterangan Sudhi wadani bagi yang beragama Hindu Ada / Tidak
Jakarta, 2019
Kepala Disminpers Kormar,
A.A. Gede Agung Jaya Putra, S.E.

Kolonel Marinir NRP 13430/P
PUSLATPURMAR-9 DABO SINGKEP
SURAT PERMOHONAN NIKAH
I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Edi Imam Prasetyo

2. Pangkat, Korps, Nrp : Pratu Marinir NRP 123854
3. Jabatan : Pengawal 2 Ton Ma
4. Kesatuan : Puslatpur Marinir 9 Dabo Singkep
5. Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 25 Maret 1996
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat Tinggal : Kebun Nyiur RT. 003 RW. 007 Desa Batu Berdaun
Kecamatan Singkep Kabupaten Lingga Kepulauan Riau
9. Bapak / Wali
A. Nama : Wagiman
B. Pekerjaan : Petani
C. Alamat : Dusun Penggung Lor RT. 013 RW. 006 Desa
Sidorejo Kecamatan Rowokangkung Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur
10. Ibu
A. Nama : Mursilah
B. Pekerjaan : Petani
C. Alamat : Dusun Penggung Lor RT. 013 RW. 006 Desa
Mohon izin nikah dengan :
1. Nama : Esa Rahayu

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Enim, 03 Agustus 2000
3. Pekerjaan : Karyawan Honorer
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Sidomulyo l RT. 001 RW. 004 Kelurahan Tanjung
Enim Kecamatan Lawang Kidul
7. Bapak / Wali
A. Nama : Suparno
B. Pekerjaan : Karyawan Swasta
C. Alamat : Sidomulyo l RT. 001 RW. 004 Kelurahan Tanjung
8. Ibu
A. Nama : Heppy Heriayan
B. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
C. Alamat : Sidomulyo l RT. 001 RW. 004 Kelurahan Tanjung
II. Pernikahan dilangsungkan

1. Di : Simpang Topaz, Kampar, Riau.
2. Pada tanggal : Januari 2022
III. Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan
dilangsungkan tidak melanggar hukum
agama yang dianut
Parohis Yang mengajukan permohonan
Edi Imam Prasetyo

Pratu Marinir NRP 123854
Mengetahui :
Komandan Puslatpurmar-9 Dabo Singkep
Adid Kurniawan Wicaksono, M.Tr.Opsla

Mayor Marinir NRP 17225/P
SURAT IZIN NIKAH

Nomor : SIN / / / 2021
I. Berdasarkan surat permohonan izin nikah tanggal Desember 2021

Diberikan izin kepada :

2. Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir NRP 123854
5. Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 25 Maret 1996
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Kebun Nyiur RT. 003 RW. 007 Desa Batu Berdaun
9. Bapak / Wali
a. Nama : Wagiman
b. Pekerjaan : Petani
c. Alamat : Dusun Penggung Lor RT. 013 RW. 006 Desa
10. Ibu
a. Nama : Mursilah
UNTUK NIKAH DENGAN

2. Tempat, tanggal lahir : Tanjung Enim, 03 Agustus 2000
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Sidomulyo l RT. 001 RW. 004 Kelurahan Tanjung
7. Bapak / wali
a. Nama : Suparno
b. Pekerjaan : Karyawan Swasta
c. Alamat : Sidomulyo l RT. 001 RW. 004 Kelurahan Tanjung
8. Ibu
a. Nama : Heppy Heriyana
b. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Sidomulyo l RT. 001 RW. 004 Kelurahan Tanjung
II. Pernikahan akan dilangsungkan di : Tanjung Enim,Sumatera Selatan
4 X 6tanggal
Pada 4X6 :
III. Surat izin nikah ini berlaku selama enam bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan.
PAS FOTO Dikeluarkan di Singkep

Pada tanggal Oktober 2021


SURAT KETERANGAN PERSONALIA
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama : ………………………………………………………
2. Pangkat, Korps, NRP : ………………………………………………………
3. Jabatan : ………………………………………………………
4. Kesatuan : ………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

7. Agama : Islam
9. Bapak / Wali
a. Nama : Wagiman
c. Alamat : Dusun Penggung Lor RT. 013 RW. 006 Desa Sidorejo
Kecamatan Rowokangkung Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur
10. Ibu
a. Nama : Mursilah
c. Alamat : Dusun Penggung Lor RT. 013 RW. 006 Desa Sidorejo
Kecamatan Rowokangkung Kabupaten Lumajang Provinsi Jawa Timur
Adalah benar : a. Belum pernah nikah

b. Sudah pernah nikah
c. Masih beristri
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Singkep, 2021


SURAT TANDA KESANGGUPAN ( DARI CALON ISTRI / SUAMI )
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Tempat, tanggal lahir : Tanjung Enim, 03 Agustus 2000
5. Agama : Islam
II. Setelah saya mengetahui
1. Bahwa tugas anggota TNI (calon suami / istri saya) adalah mengabdi kepada
Nusa, Bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI.
2. Kewajiban sebagai istri / suami selaku istri / suami anggota TNI.
III. Menyatakan sebagai berikut :
1. Sanggup dan bersedia menjadi istri / suami dari :
a. Nama : Edi Imam Prasetyo
b. Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir NRP 123854
c. Jabatan : Pengawal 2 Ton Ma
d. Kesatuan : Puslatpur Marinir 9 Dabo Singkep
e. Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 25 Maret 1996
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Kebun Nyiur RT. 003 RW. 007 Desa Batu
Berdaun Kecamatan Singkep Kabupaten Lingga Kepulauan Riau
i. Bapak / Wali
a. Nama : Wagiman
j. Ibu
a. Nama : Mursilah
2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku istri / suami

anggota TNI.
Singkep, 2021
Yang membuat pernyataan
Jhon Meijer Sitorus

Pratu Marinir NRP 123683
SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Suparno
2. Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 04 Juli 1957
3. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Agama : Islam
7. Selaku Bapak / wali
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Alamat :
II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :
3 Jabatan : Pengawal 2 Ton Ma
4. Kesatuan : Puslatpur marinir 9 Dabo Singkep
7. Agama : Islam
9. Bapak / Wali
a. Nama : Wagiman
10. Ibu
a. Nama : Mursilah
III. Pernikahan akan dilangsungkan

1. Di : Tanjung Enim, Sumatera Selatan
2. Pada tanggal : Januari 2022
IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.
Singkep, Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan
Suparno

SURAT PERSETUJUAN
I. Yang bertanda tangan dibwah ini :

1. Nama : Suyani (Kabag / Danton / Danki)
2. Pangkat, Korps, NRP : Serma Marinir NRP 104860
3. Jabatan : Bama Puslatpurmar-9 Dabo Singkep
II. Manyetujui atas pernikahan :
1. Nama : Jhon Meijer Sitorus

2. Pangkat, Korps, Nrp : Pratu Marinir NRP 123683
3. Jabatan : Ur Tu Denlat Opsrat
III. Dengan seorang wanita :
1. Nama : Bonitha Ratna Sari Situmorang

2. Tempat, tanggal lahir : Sukadame, 15 Oktober 1996
3. Pekerjaan : Swasta
4. Tempat tinggal : Sukadame Desa Tigabolon, Kec.Sidamanik
Kab. Simalungun Sumatera Utara
Yang akan dilangsungkan :
1. Di : Simpang Tpoaz Kampar Riau

2. Pada tanggal : 18 Desember 2021

Kabag / Danton / Danki …
Suyani
Serma Marinir NRP 104860

SURAT PERNYATAAN
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Tempat, tanggal lahir : Jambi, 29 Mei 1995
4. Pekerjaan : Anggota TNI AL / Marinir
7. Bangsa / Agama : Indonesia
8. Tempat tinggal : Komplek Marinir Tangkahan Lagan Rt/Rw
001/001 Desa Puraka II, Kec. Seilepan
Kab. Langkat Sumatra Utara
Calon suami dari :

5. Agama : Kristen protestan
II. Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya belum pernah nikah sebelum dan sesudah menjadi anggota TNI AL.
2. Saya akan membentuk keluarga ( rumah tangga ) yang bahagia dan kekal
berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa.
III. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan hati yang ikhlas dan penuh kesadaran
dan jika pernyataan saya tidak benar, saya bersedia untuk dituntut sesuai peraturan hukum
yang berlaku.

Komandan Puslatpurmar-9 Dabo Singkep Calon Suami
Adid Kurniawan Wicaksono, M.Tr.Opsla Jhon Meijer Sitorus

Mayor Marinir NRP 17225/P Pratu Marinir NRP 123683
KOMANDO LATIH KORP

SURAT PERNYATAAN
I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

5. Agama : Kristen Protestan
II. Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya menyetujui atas perkawinan dengan
seorang anggota TNI AL.

3. Tempat, tanggal lahir : Jambi, 29 Mei 1995
4. Pekerjaan : Anggota TNI AL / Marinir
7. Bangsa / Agama : Indonesia
8. Tempat tinggal : Komplek Marinir Tangkahan Lagan Rt/Rw
III. Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Perkawinan saya dengan aggota tersebut adalah atas kemauan sendiri tanpa
ada paksaan dari siapapun.
2. Saya menyadari bahwa saya kawin dengan anggota TNI AL dan akan mentaati
peraturan yang berlaku.
3. Saya akan sabar dan akan memelihara kehormatan rumah tangga bila suami
saya bertugas dimana saja.
IV. Demikian mohon menjadikan periksa.
Calon Istri
Bonitha Ratna Sari Situmorang

SURAT PERSETUJUAN CALON SUAMI ISTRI

UNTUK MENJADI AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Calon suami
1) Nama : Jhon Meijer Sitorus

2) Pangkat, korps, NRP : Pratu Marinir NRP 123683
3) Jabatan : Ur Tu Denlat Opsrat
4) Kesatuan : Puslatpur Marinir 9 Dabo Singkep
5) Agama : Kristen Protestan
6) Tempat tinggal : Komplek Marinir Tangkahan Lagan Rt/Rw
b. Calon istri
1) Nama : Bonitha Ratna Sari Situmorang
2) Tempat, tanggal lahir : Sukadame, 15 Oktober 1996
3) Pekerjaan : Swasta
4) Agama : Kristen protestan
5) Tempat tinggal : Sukadame Desa Tigabolon, Kec.Sidamanik
2. Setelah mempertimbangkan dengan seksama demi kesejahteraan dan ketenteraman

hidup berumah tangga, kami calon suami/istri menyetujui dan bersedia menjadi akseptor
keluarga berencana dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menggunakan cara (metode) yang tidak bertentangan dengan ketentuan agama

yang kami yakini.
b. Setelah mempunyai anak satu/dua/tiga *)
3. Surat persetujuan ini kami buat dengan rasa kesadaran untuk menunjang terlaksananya
program pemerintah.
*) Coret yang tidak dikehendaki Singkep, Oktober 2021
Yang membuat persetujuan
Calon istri Calon suami
Bonitha Ratna Sari Situmorang Jhon Meijer Sitorus

Pratu Mar NRP 123683

SURAT PENDAPAT PEJABAT AGAMA (SPPA)

UNTUK PERKAWINAN
Nomor:..........................................................
1. Yang bertanda tangan dibawah ini pejabat Rohaniawan :
Nama :
Pangkat, Korps, NRP :
Jabatan :
Kesatuan :
2. Setelah meneliti dan memberikan bimbingan terhadap pasangan calon Suami Isteri:
a. Calon Suami
1) Nama : Jhon Meijer Sitorus
2) Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir NRP 123683
3) Kesatuan : Puslatpur Marinir 9 Dabo Singkep
b. Calon Istri
1) Nama : Bonitha ratna sari situmorang
2) Tempat, tanggal lahir : Sukadame, 15 Oktober 1996
3) Alamat : Sukadame Desa Tigabolon, Kec.Sidamanik
3. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Permohonan Pernikahan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan

hukum agama yang dianutnya dan peraturan perundang-undangan negara yang
berlaku.
b. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah :

1)
2)
Dengan ini memberikan rekomendasi dan menyetujui atas Permohonan Ijin Menikah
dari anggota Militer / PNS TNI yang bersangkutan.

Parohis


Nomor :B/ /X/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu bendel
Perihal : Pelaksanaan Pernikahan
Kepada
Yth. Bpk. Kepala KUA
Kec. ….
di
……..
1.Bersama ini kami hadapkan satu orang personel Puslatpurmar-9 Atas nama:
Nama : Jhon Meijer Sitorus

Pangkat, Korps, NRP : Pratu Marinir NRP 123683
Tempat, tanggal lahir : Jambi, 29 Mei 1995
Jabatan : Ur Tu Denlat Opsrat
Kesatuan : Puslatpur Marinir 9 Dabo Singkep
Bangsa / Agama : Indonesia/ Kristen Protestan
Alamat : Komplek Marinir Tangkahan Lagan Rt/Rw
Untuk melaksanakan pernikahan pada hari Sabtu tanggal 18 Desember

2021 dengan seorang wanita perawan atas nama :
Nama : Bonitha Ratna Sari Situmorang

Tempat, tanggal lahir : Sukadame, 15 Oktober 1996
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen Protestan
Orang Tua / Wali : Mangitar Situmorang
Alamat : Sukadame Desa Tigabolon,
Kec.Sidamanik Kab.Simalungun
Sumatera Utara
2. Mohon bantuan Bapak agar dapat terlaksana pernikahan tersebut sesuai

dengan hokum yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, yang
bersangkutan telah mendapat arahan dari pejabat rohani.
3. Demikian terimakasih atas perhatian.


Blanko Nikah Pratu Edi Imam Prasetyo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Nikah Pratu Edi Imam Prasetyo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

DAFTAR SURAT PERSYARATAN PERKAWINAN / NIKAH

NO NAMA SURAT KETERANGAN

A.A. Gede Agung Jaya Putra, S.E.

SURAT PERMOHONAN NIKAH

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Edi Imam Prasetyo

Mohon izin nikah dengan :

1. Nama : Esa Rahayu

II. Pernikahan dilangsungkan

Parohis Yang mengajukan permohonan

Edi Imam Prasetyo

Adid Kurniawan Wicaksono, M.Tr.Opsla

SURAT IZIN NIKAH

I. Berdasarkan surat permohonan izin nikah tanggal Desember 2021

1. Nama : Edi Imam Prasetyo

UNTUK NIKAH DENGAN

1. Nama : Esa Rahayu

PAS FOTO Dikeluarkan di Singkep

Komandan Puslatpurmar-9 Dabo Singkep

Adid Kurniawan Wicaksono, M.Tr.Opsla

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

Yang bertanda tangan dibawah ini

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : Edi Imam Prasetyo

Adalah benar : a. Belum pernah nikah

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Adid Kurniawan Wicaksono, M.Tr.Opsla

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku istri / suami

Jhon Meijer Sitorus

SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI

III. Pernikahan akan dilangsungkan

Singkep, Oktober 2021

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

I. Yang bertanda tangan dibwah ini :

II. Manyetujui atas pernikahan :

1. Nama : Jhon Meijer Sitorus

III. Dengan seorang wanita :

1. Nama : Bonitha Ratna Sari Situmorang

Yang akan dilangsungkan :

1. Di : Simpang Tpoaz Kampar Riau

Singkep, Oktober 2021

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Calon suami dari :

1. Nama : Bonitha Ratna Sari Situmorang

II. Dengan ini menyatakan bahwa :

Singkep, Oktober 2021

Adid Kurniawan Wicaksono, M.Tr.Opsla Jhon Meijer Sitorus

KOMANDO LATIH KORP

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

I. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Jhon Meijer Sitorus

III. Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

IV. Demikian mohon menjadikan periksa.

Singkep, Oktober 2021

Bonitha Ratna Sari Situmorang

KOMANDO LATIH KORPS MARINIR

SURAT PERSETUJUAN CALON SUAMI ISTRI

1) Nama : Jhon Meijer Sitorus