KOMANDO RESORT MILITER 043/GARUDA HiTAM

KOMANDO DISTERIK MILITER 0429/LAMPUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN PERSONEL

I. Yang bertandatangandibawahiniPejabatPersonaliaKodim 0429/Lampung TimurKorem 043/Garuda
Hitam :
1. N a m a : A. RahmatT.W
2. Pangkat/Korps/NRP : KaptenCaj NRP 636743
3. Jabatan : Pasipersdim 0429/Lampung Timur
4. Kesatuan :Kodim 04291Lampung Timur Rem 043/Gatam
Menerangkandengansebenarnyabahwa
1. Nama : Zoneker Elvis
2. Pangkat, NRP : Serda / 3910496241271
3. Jabatan : BabinsaRamil 429-01/Labuhanratu
4. Kesatuan : Kodim 0429/Lampung Timur Rem 043/Gatam
5. Tempat, tgllahir : Tanjungkarang, 07 Desember 1971
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun.V Rt.24/Rw.09 DesaSukadanaIlirKec. SukadanaKab.
Lampung Timur.

9. Bapak
a. NamaBurhanudin (Alm)
b. Pekerjaan : Purnawirawan TNI-AD
c. AlamatDusun.Vl Rt.24 / Rw.12 DesaBrajaSaktiKec.WayJeparaKab. Lampung Timur.

10. Ibu
a. NamaSyupiniyati
b. PekerjaanIburumahtangga
c. AiamatDusun.Vi Rt.24 / Rw.12 DesaBrajaSaktiKec.VVayJeparaKab. Lampung Timur.

II. Adalahbenaristrinyaa.n. EndahSuhariyantiteiahmemintaceraidenganbuktiSuratpernyataan yang di

tandatangani di atasmateraiolehSdri. EndahSuhariyantidan di saksikanolehsaudarakandungnyaa.n.
Drs. Drajat.S yang dibuatdi :BlitarpadaTanggal 24 Oktober 2017.

III. DemikianSuratKeteranganinidibuatuntukdipergunakanseperlunya.

Sukadana, - - 2020
a.n. KomandanKodim 0429/Lampung
Timur
Pasipers,

Rahmat T.VV
KaptenCaj NRP 636743
KOMANDO RESORT MILITER 043/GARUDA HITAM
KOMAN DO DISTERIK MILITER 0429/LAMPUNG TIMUR

SURAT PERMOHONAN IZIN CERAI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zoneker Eivis

2. Pangkat, NRP : Serda / 3910496241271
3. Jabatan : Babinsa Ramil 429-01/Labuhan ratu
4. Kesatuan : Kodim 0429/Lampung Timur Rem 043/Gatam
5. Tempat, tglIahir : Tanjungkarang, 07 Desember 1971
6. Bangsa : Indonesia
7. Agarna : Isiam
8. Alamat : Dusun.V Rt.24/Rw.09 Desa Sukadana llir Kec. Sukadana
Kab.Lampung Timur
9. Bapak
a. Nama : Burhanudin (Alm)
b. Pekerjaan : Purnawirawan TNI-AD
c. Alamat : Dusun.V) Rt.24 / Rw.12 Desa Braja Sakti Kec. Way Jepara
Kab. Lampung Timur
10. Ibu
a. Nama : Syupiniyati
b. Pekerjaa : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Dusun.Vl Rt.24 / Rw.12 DesaBrajaSaktiKec.WayJeparaKab. Lampung

II. Setelah mempertimbangkan dengan seksama dan untuk kepentingan kami bersama,kepentingan
tugas dan nama baik TN1AD, mohon izin untuk menceraikan istri saya :

1. Nama : Endah Suhariyanti

2. Ternpattgllahir : Blitar,20 Januari 1973
3. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Desa Kalipang Kec. Sutojayan Kab. Blitar.
7. Bapak
a. Nama : Soehardi (Alm)
b. Pekerjaan : Tani
c. Alamat : Desa Kalipang Kec. Sutojayan Kab. Blitar
8. !bu
a. Nama : Esmi (Alm)
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamta : Desa Kalipang Kec. Sutojayan Kab. Blitar.

III. Dahulu saya melangsungkan pernikahan pada tanggal 14 Desember 1997 di Kec. Blitar
berdasarkan Surat lzin Kawin Nomor • 148 / XI /1997 tanggal 21 Nopember 1997

IV. Dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Istri saya menyatakan tidak sanggup untuk mengikuti dimana suami berdinas dengan bukti Surat
Pernyataan yang di tanda tangani oleh istri saya pada tanggal : 24 Oktober 2017
2. Istri selalu meminta cerai dari saya
3. Semenjak saya pindah tugas di Lampung istri tidak mau ikut saya.
4. Istri tidak bersama saya mulai saya pindah di lampung tahun 2015 sampai sekarang.

V. Surat-surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui Sukadana, - - 2020

Kepala Pembinaan Mental, Pemohon, Pemohon

Puryanto Zoneker Elvis

KaptenInf NRP 611719 Serda NRP 3910496241271
 KOMANDO RESORT MILITER 043/GARUDA HITAM
KOMANDO DISTERIK MILITER 0429/LAMPUNG TIMUR

SURAT IZIN MENGAJUKAN PERCERAIAN.

I. Berdasarkan :

1. Surat permohonan izin cerai a.n. Serda Zoneker Eivis Nrp 3910496241271 Jabatan Babinsa Ramil
429-01/Labuhan Ratu Kodim 0429/Lampung Timur Rem 043/Gatam Nomor : B / / / 2020 tanggal - -
2020.
.
2. Surat pernyataan pendapat pejabat Agama TN1AD Nomor : SP3A / / / 2020
Tanggal - - 2020.

Diberikan izin kepada :

1. Nama : Zoneker Elvis

2. Pangkat,NRP : Serda / 3910496241271
3. Jabatan : Babinsa Ramil 429-01/Labuhan Ratu
4. Kesatuan : Kodim 0429/Lampung Timur Rem 043/Gatam
5. Tempat, tgllahir : Tanjungkarang, 07 Deser-nber 1971
6. Bangsa : Indonesla
7. Agama : Islam
8. Alamat : Dusun.V Rt.24/Rw.09 Desa Sukadana ilir Kec. Sukadana
Kab.Lampung Timur.
9. Bapak
a. Nama : Burhanudin (Alm)
b. Pekerjaan : Purnawirawan TNI-AD
c. Alamat : Dusun.Vl Rt.24 / Rw.12 Desa Braja Sakti Kec.Way Jepara Kab. Lampung
Timur.
10. Ibu
a. Nama : Syupiniyati (Almarhumah)
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Dusun.Vl Rt.24 / Rw.12 Desa Braja Sakti Kec.Way Jepara Kab. Lampung
Timur.

Mengajukan perceraian terhadap istri :

1. Nama : Endah Suhariyanti

2. Tempat, tgiiahir : Biitar. 20 Januari 1973
3. Pekerjaan : Ibu RumahTangga
4. Bangsa : Indonesia
5. Agarna : islarn
6. Alamat : Desa Kalipang Kec. Sutojayan Kab. Blitar.
7. Bapak
a. Nama : Soehardi (Alm)
b. Pekerjaan : Tani
c. Alamat : Desa Kalipang Kec. SutojayanKab. Blitar.
8. Ibu
a. Nama : Esmi (Almarhumah)
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Alamat : Desa Kalipang Kec. Sutojayan Kab. Blitar

II. Demikian Surat izin mengajukan perceraian ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Sukadana
Pada tanggal : - - 2020
KomandanKodim 0429/Lampung Timur,

Muhammad Darwis
LetnanKolonelKav NRP 11010053281078

SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAKNVALI ISTRI

 I. Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama : Andy Rahadi

2. Tempat, TglLahir :Blitar, 14 juni1952
3. Pekerjaan :Buruhharianlepas
4. Agama :islam
5. Alamat :BTNTlogoPermai Rt.02 / Rw.04 DesaTloaoKec. KanigoroKab. Blitar.

SelakuBapak/walidari :

1. Nama : EndahSuhariyanti
2. Tempat, tgiiahir : Blitar. 20 Januari 1973
3. Pekerjaan : IbuRumahTangga
4. Bangsa : Indonesia
5. Agarna : islam
6. Alamat : DesaKalipangKec. SutojayanKab. Blitar.

II. Menyatakansetujudantidakkeberatanbahwaanaksaya di ceraioiehsuaminyaa.n. :

1. Nama : Zoneker Elvis

2. Pangkat, NRP : Serda i 3910496241271
3. Jabatan :BabinsaRamil 429-01/Labuhanratu
4. Kesatuan :Kodim 0429/Lampung Timur Rem 043/Gatam
5. Tempat, tgilahir :Tanjungkarang, 07 Desernber 1971
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat :Dusun.V Rt.24/Rw.09 DesaSukadanailirKec. SukadanaKab.
Lampung Timur.

9. Bapak
a. Nama : Burhanudin (Almarhum)
b. Pekerjaan :Purnawirawan TN1-AD
c. Alamat : Dusun.Vl Rt.24 / Rw.12 DesaBrajaSaktiKec.WayJeparaKab.
Lampung Timur.
10. Ibu
a. Nama : Syupiniyati
b. Pekerjaan :Iburumahtangga
c. Alamat : Dusun.Vl Rt.24 / Rw.12 DesaBrajaSaktiKec.WayJepara
Kab.Lampung Timur.
III. Demikianpernyataanpersetujuaninisayabuatdengansesungguhnya agar yang berwajibmaklumadanya.

Mengetahui Mengetahui BrajaSakti, - - 2020

KepalaDesa/LurahBrajaSakti Ketua RT
Pemohon

Edi Santoso Erwan Andy Rahadi

Sukadana, - - 2020
Perihal : Permohonan Izin Cerai.

Kepada
Yth. Dandim 0429/Lampung Timur
Di
Sukadana

1. Dasar. Surat Keputusan Kasad Nomor : Skep / 491 I XII /2006 tanggal 21 Desember 2006 tentang
petunjuk engurusan perkawinan, perceraian dan rujuk bagi anggota TNI-AD.
2. Sesuai dasar tersebut diatas, kami ajukan 1 (satu) orang Bintara untuk mendapatkan Surat Izin Cerai
dengan persyaratan sebagai berikut :

a. Surat Keterangan Personalia.

b. Surat Pernyataan Suami.
c. Surat Pernyataan Istri.
d. Surat Pernyataan Bersama.
e. Surat Pernyataan Kesanggupan perceraian Suami.
f. Surat Pernyataan Kesanggupan perceraian Istri.
g. Surat Persetujuan Suami.
h. Surat Persetujuan Istri.
i. Surat Persetujuan dari Bapak Wali Suami dan Istri.
j. Surat Pernyataan persetujuan an Kandung.
k. Surat Permohonan Izin Cerai Serda Zoneker Elvis.
l. Surat Permohonan Izin Cerai Dandim.
m. Surat Permohonan Izin Cerai Kabintal.
n. Surat Perjanjian Perceraian.
o. Surat Pernyataan Pejabat Agana.
p. Surat izin Cerai.
q. BAP.
r. Resum.
s. Surat Pernyataan Istri bermaterai.

Demikian mohon dimakiumi.

Perwira seksi personil,

A. Rahmat T.W
Kapten Caj NRP 636743