DATA CALON SUAMI / ISTRI

NO. TELEPON : 081324500614.

1. CALON SUAMI:
a. Nama : PAMUJIANTO, S.H.
b. Tempat/Tgl Lahir : Kendal, 19 Februari 1972.
c. Pekerjaan : Polri
d. Pangkat/NRP/NIP : Aiptu/72020301.
e. Jabatan : Bintara Reskrim.
f. Kesatuan : Polrestabes Semarang Polda Jateng.
g. Agama : Islam.
h. Alamat : Jl. Jeruk IV No. A12/7 Rt 7 Rw 9 Kelurahan Jatisari Kec. Mijen Kota
Semarang..
i. Bapak:
1) Nama : SUPNADI (Alm).
2) Tmp/tgl lahir : Kendal, 31 Desember 1952.
3) Pekerjaan : Tani
4) Agama : Islam
5) Alamat : Desa Trisobo RT 001 RW 001 Kec. Boja Kab. Kendal.
j. Ibu:
1) Nama : WARTINI.
2) Tmp/tgl lahir : Kendal, 31 Desember 1954.
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Agama : Islam.
5) Alamat : Desa Trisobo RT 001 RW 001 Kec. Boja Kab. Kendal .
k. Status calon suami : Duda.

2. CALON ISTRI:
a. Nama : RISKA CAHYANING WULANDARI
b. Tempat/Tgl Lahir : Kendal, 13 April 1993
c. Pekerjaan : Perawat
d. Pangkat/NRP/NIP : -
e. Jabatan : -
f. Kesatuan : -
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa Trisobo RT 001 RW 001 Kec. Boja Kab. Kendal
i. Bapak:
1) Nama : IRNOMO
2) Tmp/tgl lahir : Semarang, 17-04-1962
3) Pekerjaan : Swasta
4) Agama : Islam
5) Alamat : Dsn. Sasak RT 001 RW 006 Desa Meteseh, Kec. Boja Kab. Kendal
j. Ibu:
1) Nama : TRIMAH
2) Tmp/tgl lahir : Kendal, 01-10-1963
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Agama : Islam
5) Alamat : Dsn. Sasak RT 001 RW 006 Desa Meteseh, Kec. Boja Kab. Kendal
k. Status calon istri : Janda
l. Pernikahan dilangsungkan pada :
HARI : …………….., tanggal ; …………………………. Di: ………………………………..

Persyaratan : - Pas Foto 4x6 = 5 lembar (berdampingan)

PA = BAYGROUND MERAH / BA = BAYGROUND KUNING
- SKCK bagi calon & ortu masing2 yg bkn pegawai Polri
- Surat Kesehatan dr Urkes Polrestabes Smg
- FC. Surat Keterangan N1 & Lain2 dari Kelurahan masing2 calon
- FC. Akta cerai / kematian (bagi anggota yg cerai hidup/mati)