SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIDI Nama : MAMUNG

NIK : NIK :
Tmpt, Tanggal Lahir :- Tmpt, Tanggal Lahir :-
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Pagedangan Alamat : Desa Pagedangan

Menerangkan bahwa :
Nama : KAMALUDIN
Bin : Lukman
NIK : 3212300207600001
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 2 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Blok Jatilawang Rt. 14/6 Desa Cangko Kec. Tukdana Kab. Indramayu

Adalah betul Hak Walinya seorang Perempuan :

Nama : MARTI RUSMALASARI

Binti : Kamaludin
NIK : 3212305907850004
Tmpt, Tanggal Lahir : Indramayu, 19 Juli 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Pagedangan Baru RT. 007 RW. 01 Desa Pagedangan

Sebagai wali Mujabir/Aqrob/Aba’ad/Hakim sebab hubungannya Ayah Kandung

Perempuan yang akan kawin dengan laki-laki :
Nama : CHANDRA SAPUTRA
Bin : Hadi Sakirun
NIK : 1802060202890002
Tmpt, Tanggal Lahir : Lampung, 2 Februari 1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 4 RT. 014 RW. 007 Kampung Mojopahit Kec. Punggur
Kab. Lampung Tengah Prop. Lampung

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimanapun perlu.

Tukdana, 11 Oktober 2022

Ttd. Wali Ttd. tsb Diatas
1. DIDI : …………………………..

KAMALUDIN 2. MAMUNG : …………………………..

Mengetahui
Kuwu Desa Pagedangan Pemb.Penguhulu Desa Pagedangan

KADINAH CASMA TARYADI

 SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. TARSONO Nama : MOCH. FATUROCHMAN

NIK : 3212062104690003 NIK : 3212061311990001
Tmpt, Tanggal Lahir : Indramayu, 21-04-1969 Tmpt, Tanggal Lahir : Indramayu, 13-11-1999
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Blok Pemengkang Alamat : Blok Pemengkang
RT.04 RW.02 Desa Bangodua RT.03 RW.02 Desa Bangodua
Menerangkan bahwa :
Nama :
Bin :
NIK :
Tmpt, Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah betul Hak Walinya seorang Perempuan :
Nama : RASINAH
Binti : WASTAM
NIK : 3212064509780002
Tmpt, Tanggal Lahir : Indramayu, 05-09-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Blok Pemengkang RT. 06 RW. 03 Desa Bangodua

Sebagai wali Mujabir/Aqrob/Aba’ad/Hakim sebab hubungannya

Perempuan yang akan kawin dengan laki-laki :
Nama : DARSIYAH
Bin : SURYAMAN
NIK : 3212301506810005
Tmpt, Tanggal Lahir : Indramayu, 15-06-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok. Batas Desa RT. 05 RW. 02 Desa Sukaperna

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dimanapun perlu.

Bangodua, 04 Maret 2022

Ttd. Wali Ttd. tsb Diatas
1.

……………. 2.

Mengetahui
Kuwu Desa Bangodua Pemb.Penguhulu Desa Bangodua

AGUS SYAFRUDIN H. TARSONO