SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140 / / BPRRT.12.2017 / X /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Simpang Sender Utara Kecamatan BPR
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dengan ini menerangkan :

I. Nama : EDI ZALMAN

Tempat/Tgl Lahir : Gedung Agung, 30/7/1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Peerkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun I Bedeng Gula Desa Simpang Sender
Utara Kec BPR Ranau Tengah
............Status sebagai Suami

II. Nama : HARTATI

Tempat/Tgl Lahir : Simpang Sender, 12/12/1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Peerkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Bedeng Gula Desa Simpang Sender
Utara Kec BPR Ranau Tengah
............Status sebagai Istri

Bahwa benar nama tersebut diatas sampai dengan sekarang adalah penduduk Desa Simpang
Sender Utara Kecamatan BPR Ranau Tengah dan berdomisili tetap di Dusun I Desa Simpang
Sender Utara Kecamatan BPR Ranau Tengah

Surat domisli digunakan untuk mengurus Gugatan perceraian di pengadilan agama Muaradua
dengan Kutipan Akta Nikah Nomor 39/6/II/2004

Demikian surat Domisli ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagai mana
mestinya.

Dibuat di : Simpang Sender Utara

Pada Tanggal : 31 Oktober 2022
KEPALA DESA SIMPANG SENDER
UTARA

REBUDIN