PEMERINTAHAN KABUPATEN TAPIN

KECAMATAN TAPIN TENGAH

DESA PEMATANG KARANGAN HILIR
Alamat:Jl. Hakim Samad Kode Pos 71161

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 002/V/PKHi/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pematang Karangan Hilir Kecamatan Tapin
Tengah Kabupaten Tapin. Menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL ANWAR

Tempat Tanggal Lahir : PEMATANG KARANGAN HILIR, 09-03-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Agama : ISLAM
Alamat : JL. Hakim Samad, RT.001/001 Desa PK. Hilir
Kec. Tapin Tengah Kab. Tapin.

Bahwa yang tersebut namanya di atas adalah ahli waris dari :

Nama : ABD. GANI MAJEDI, H

Tempat Tanggal Lahir : RANTAU, 07-07-1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : ISLAM
Alamat : JL. Jend. Sudirman No. 1, RT. 017/ 002 Kel. Antasan
Besar
Kec. Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin

Adapun ahli waris tersebut untuk menerima Dana Asuransi Kematian

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PK. Hilir, 05 Mei

2021
Kepala desa PK. Hilir

YUNANI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TAPIN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
D E S A PEMATANG KARANGAN HILIR
Alamat:Jl. Hakim Samad Kode Pos 71161

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 451/ 001/VIII /PKH/TT/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNANI
Jabatan : Kepala Desa Pematang Karangan Hilir
Kecamatan Tapin Tengah Kabupaten Tapin.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JALIAH
Tempat/Tggl Lahir : PANDAHAN, 10-12-1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 6305035012570001
Alamat : Jl.Hakim Samad-Desa P.K.Hilir,RT.001 RW.001
Kec.Tapin Tengah Kabupaten Tapin.

Adalah Benar-benar Istri yang sah dan merupakan Ahli Waris dari :

Nama dan Binti : NORMING

Tempat/Tggl Lahir : RANTAU, 05-05-1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
NIK : 6305030505500002
Alamat : Jl.Hakim Samad-Desa P.K.Hilir,RT.001 RW.001
Kec.Tapin Tengah Kabupaten Tapin.
Demikian surat keterngan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat di : Pematang Karangan Hilir

Pada Tanggal: 19 Agustus 2021

Kepala Desa PK. Hilir

YUNANI
 PEMERINTAHAN KABUPATEN TAPIN
KECAMATAN TAPIN TENGAH
D E S A PEMATANG KARANGAN HILIR
Alamat:Jl. Hakim Samad Kode Pos 71161

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 451/ 003/ XII /PKH/TT/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNANI
Jabatan : Kepala Desa Pematang Karangan Hilir
Kecamatan Tapin Tengah Kabupaten Tapin.

Menerangkan bahwa Almarhum MAHYUNI, yang telah meninggal dunia pada hari Kamis
Tanggal 16 Desember 2021, dan benar mempunyai ahli waris sebagai berikut :

1. Nama : HJ. MASNI

Tempat/Tggl Lahir : Pematang Karangan Hilir, 04-06-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 6305034406810001
Alamat : Jl.Hakim Samad-Desa P.K.Hilir,RT.005 RW.002
Kec.Tapin Tengah Kabupaten Tapin.
2. Nama : MUHAMMAD NOOR AINI
Tempat/Tggl Lahir : TAPIN, 17-10-2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 6305031710070001
Alamat : Jl.Hakim Samad-Desa P.K.Hilir,RT.005 RW.002
Kec.Tapin Tengah Kabupaten Tapin.
3. Nama : AHMAD ISHAK SA’BANI
Tempat/Tggl Lahir : TAPIN, 11-06-2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 6305031106150002
Alamat : Jl.Hakim Samad-Desa P.K.Hilir,RT.005 RW.002
Kec.Tapin Tengah Kabupaten Tapin.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat diketahui serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. .
PK. HILIR, 29 Desember 2021
Mengetahui,
Camat Tapin Tengah Kepala Desa PK. Hilir

………………… YUNANI

Saksi 1 Saksi 2
……………. …………………