PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

KECAMATAN BASA AMPEK BALAI TAPAN

NAGARI TANJUNG PONDOK TAPAN
Jalan Raya Tapan - Bengkulu Km 2 Tapan Email: tanjungpondoktapan@gmail.com Kode Pos: 25673

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 467.1/87/SKM/WN-TPT/III/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan, Kecamatan Basa
Ampek Balai Tapan, Kabupaten Pesisir Selatan, Provinsi Sumatera Barat menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : NURI

2. No.KTP : 1301114107720071
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tapan/08-04-2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar
8. Alamat/Tempat Tinggal : Kampung Tanjung Pondok Nagari Tanjung Pondok Tapan,
Kecamatan Basa Ampek Balai Tapan, Kabupaten Pesisir
Selatan

Nama yang tertera diatas adalah anak dari :

Nama ayah : Abdul Latif Nama Ibu : Iyel
Tempat/Tgl Lahir : Tapan, 01-07-1957 Tempat/Tgl Lahir : Tapan, 01-07-1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Tanjung Pondok Alamat : Kampung Tanjung Pondok
Nagari Tanjung Pondok Nagari Tanjung Pondok
Tapan, Kecamatan Basa Tapan, Kecamatan Basa
Ampek Balai Tapan, Ampek Balai Tapan,
Kabupaten Pesisir Selatan Kabupaten Pesisir Selatan

Bahwa yang tersebut Namanya diatas,sepanjang pengetahuan dan penelitian kami hingga saat
dikeluarkan surat keterangan ini memang benar Keluarga Miskin dan tidak memiliki penghasilan
tetap.
DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA
NO NIK NAMA L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR SHDK
1 1301114107720071 IYEL P Tapan, 01-07-1972 Istri
2 1301114804970002 INDAH PERMATA SARI P Tapan, 08-04-1997 Anak
3 1301114804040004 NUR AFRIANI P Tapan, 08-04-2004 Anak
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Permohonan Bebas Komite

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjung Pondok Tapan,08 Maret 2021

Camat Basa Ampek Balai Tapan An Wali Nagari Tanjung Pondok Tapan
Kasi Kesra

....................................... SILVI DWI PUTRI UTARI