Paraman Ampalu, 2 Mei 2017

Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Permohonan Biaya Pemulangan Jenazah

Kepada Yth.
Bapak Bupati Pasaman Barat
di –
Simpang Ampek

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURMAILIASNI
NIP : 196805152006042001
Pekerjaan : Guru SMPN 1 Gunung Tuleh
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman

Adalah Ahli Ahli Waris dari :

Nama : YEHERMON
Tempat/Tgl. Lahir : Pariaman / 15-04-1961
Suku / Bangsa : Minang / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman

Dengan ini mengajukan Permohonan Biaya Pemulangan Jenazah (Uang Duka) kepada
BapaK. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut saya lampirkan :

1. Laporan Kematian dari Instansi

2. Surat Keterengan Meninggal Dunia dari Wali Nagari/Kelurahan
3. Surat Keterangan Ahli Waris dari Wali Nagari/Kelurahan
4. Foto Copy Surat Nikah
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Rekening bank Ahli waris
8. HP

Demikianlah Surat Permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan dan bantuan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya Ahli Waris

( ERNI WATI )
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Komplek Pertanian – Padang Tujuh Telp/Fax (0753) 7465137/7465138 Kode Pos 26366

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor : 800/ /Dindik- 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pasaman Barat menerangkan bahwa
Nama : YEHERMON
Tempat/Tgl. Lahir : Pariaman / 15-04-1961
Suku / Bangsa : Minang / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Suami Tua dari :

Nama : NURMAILIASNI
NIP : 196805152006042001
Pekerjaan : Guru SMPN 1 Gunung Tuleh
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan
Kampung Jawa II Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Berdasarkan laporan dari Kelurahan Kampung Jawa II No. 163/SKMD/KL.P.J.II/IV/2017 tanggal 26 April
2017 bahwa yang tersebut namanya diatas telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 11 April 2017
Jam : 07.10 WIB

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya oleh
yang berkepentingan

Simpang Empat, 26 Desember 2008

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pasaman Barat

Drs. IRWAN
NIP. 19631116 198903 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 GUNUNG TULEH
Alamat : Jln.Diponegoro N0. 001 Paraman Ampalu Kode Pos 26371

No : 800/ /SMPN.1.GT/2017
Lamp :-
Perihal : Surat Laporan Kematian

Kepada Yth.
Bapak Bupati Pasaman Barat
Di –
Simpang Empat
Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMPN 1 Gunung Tuleh Kec. Gunung Tuleh Kabupaten Pasaman
Barat menerangkan bahwa :
Nama : YEHERMON
Tempat/Tgl. Lahir : Pariaman / 15-04-1961
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan Kampung Jawa II
Kec. Pariaman Tengah Kota Pariaman
Suami Tua dari :
Nama : NURMAILIASNI
NIP : 196805152006042001
Pekerjaan : Guru SMPN 1 Gunung Tuleh
Alamat : Jl. Pahlawan Nomor 69 RT.1 Kelurahan Kampung Jawa II
Kec. Pariaman Tengah Kota Pariaman
Telah meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal : Selasa / 17-10-2008
Jam : 07.10 WIB
Tempat : Pariaman
Sebab : Sakit

Demikianlah laporan Kematian ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Dikeluarkan di : Paraman Ampalu

Pada Tanggal : 2 Mei 2017
Kepala Sekolah

ABDUL HAKIM LUBIS, S.Pd

NIP. 19741222 199903 1 002