FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN

BANTUAN HUKUM

Sesuai dengan permohonan bantuan hukum tertanggal 02 Maret 2014, Atas Nama :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Golongan Darah (*) :
Alamat/Telepon/HP (*) :
Pekerjaan :
Keterangan Miskin : SKTM/JAMKESMAS/GAKIN/Terlampir

Dengan ini menerima / menolak (*) permohonan bantuan hukum dengan pertimbangan menurut
syatrat-syarat yang ditentukan.

Alasan penolakan (*) :

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Ternate,

YAYASAN YUSTISIA
MALUKU UTARA
PEMBINA,

DAHLAN TAN, SH.MH

 FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN
BANTUAN HUKUM

Sesuai dengan permohonan Lisan bantuan hukum tertanggal 5 Agustus 2015, Atas Nama :

Nama : NAFKORIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Tonguteternate, 18 Nopember 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan Darah (*) :-
Alamat/Telepon/HP (*) :
Pekerjaan : Pegawai Rumah Sakit Jailolo, Kabupaten Halmahera Barat
Keterangan Miskin :

Dengan ini menerima permohonan bantuan hukum dengan pertimbangan menurut syatrat-syarat yang
ditentukan :

Karena yang bersangkutan sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan golongan 2 (dua) dan mempunyai
pendapan hanya cukup untuk makan dan Transportasi ke Kantor dan tidak mempunyai kemampuan
untuk mengurus dan menyelesaikan perkaranya sendiri tanpa bantuan Hukum dari Pemerintah atau
Yayasan Yustisia Maluku Utara.

Ternate, 05 Agustus 2015

YAYASAN YUSTISIA MALUKU UTARA

DAHLAN TAN, SH. MH.

Pembina
 FORMULIR KETERANGAN TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAHLAN TAN, SH.MH.
Jabatan : Ketua Pembina Yayasan Yustisia Maluku Utara

Dengan ini menerangkan :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Golongan Darah (*) :-
Alamat/Telepon/HP (*) :
Pekerjaan :
Keterangan Miskin :

Benar tidak mampu/atau masuk dalam katagori Kelompok Masyarakat tidak mampu dalam membiayai
perkaranya sendiri dalam proses Hukum di Pengadilan Agama Ternate atau Pengadilan Negeri
Ternater.

Demikian untuk diketahui.

Ternate,

YAYASAN YUSTISIA MALUKU UTARA

DAHLAN TAN, SH. MH.

Pembina