PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN DEDAI

DESA SUNGAI TAPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474/ 030 /PEM 2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Tapang, dengan ini
menerangkan :
1.

Nama Lengkap

: EKA JULIANSYAH

2.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

3.

Tempat Tanggal Lahir : Nanga Jetak, 28 Juli 1996

4.

Status Perkawinan

: Belum Kawin

5.

Kewarganegaraan

: Indonesia

6.

Agama

: Islam

7.

Pekerjaan

: Belum Bekerja

8.

Alamat

: RT.01 Dusun Telungai, Desa Sungai Tapang

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di Desa Sungai Tapang, Kecamatan
Dedai Kabupaten Sintang dan yang bersangkutan sudah terdaftar sebagai Penduduk
Desa Sungai Tapang namun belum mempunyai KTP. Keterangan ini diberikan atas
permintaan yang bersangkutan untuk mengurus Perkawinan (Pernikahan)
Apabila dikemudian hari timbul masalah / terdapat kekeliruan akibat dikeluarkannya
surat keterangan ini menjadi tanggungjawab yang bersangkutan
Demikian surat keterangan
sebagaimana mestinya.

ini

dibuat

dan

diberikan

untuk

dipergunakan

Sungai Tapang, 30 Mei 2014

Kepala Desa Sungai Tapang

\
SAMIDIN

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN DEDAI

DESA SUNGAI TAPANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474/ 019 /PEM 2014
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sungai Tapang, dengan ini
menerangkan :
1.

Nama Lengkap

: LINA TERESIA HANDAYANI

2.

Jenis Kelamin

: Perempuan

3.

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Ukoi, 26 Agustus 1994

4.

Status Perkawinan

: Kawin

5.

Kewarganegaraan

: Indonesia

6.

Agama

: Islam

7.

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

8.
Alamat
Tapang

: RT.02 Dusun Sungai Tapang Kanan, Desa Sungai

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di Desa Sungai Tapang, Kecamatan
Dedai Kabupaten Sintang dan yang bersangkutan sudah terdaftar sebagai Penduduk
Desa Sungai Tapang namun belum mempunyai NIK. Keterangan ini diberikan atas
permintaan yang bersangkutan untuk mengurus Kartu Keluarga (KK) dikantor
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sintang
Apabila dikemudian hari timbul masalah / terdapat kekeliruan akibat dikeluarkannya
surat keterangan ini menjadi tanggungjawab yang bersangkutan
Demikian surat keterangan
sebagaimana mestinya.

ini

dibuat

dan

diberikan

untuk

dipergunakan

Sungai Tapang, 29 April 2014

a.n. Kepala Desa Sungai Tapang
SEKRETARIS DESA

\
AGUS