PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN LOA JANAN

DESA TANI HARAPAN
Jalan Bantuas - Muara Jawa RT 006 Dusun Harapan Jaya
E-mail tani_harapan6402@yahoo.com Kode Pos 75391

SURAT KETERANGAN
NOMOR : B- 165/THP/TU/611.26 /8/2021

Yang bertanda Tangan di bawah ini Kepala Desa Tani Harapan Kecamatan Loa Janan
Kabupaten Kutai Kartanegara menerangkan sebagai berikut :

1. Nama : Jusman
2. Tempat Tgl/lahir : Tanjung Batu,28 Juli 1993
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. No KTP : 7403180107950259
6. Alamat : Jl.Poros Soppeng RT 002 Desa Tanete Kecamatan
Maritengngae.

Bahwa Nama tersebut di atas adalah benar saat ini bekerja dan bertempat tinggal di
RT.11 Dusun Tani Baru Desa Tani Harapan Kecamatan Loa Janan Kabupaten Kutai Kartanegara
Provinsi Kalimantan Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat : Tani Harapan

Pada Tanggal : 16 Agustus 2021

Kepala Desa Tani Harapan

ISMAIL