PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN CEMPAKA
DESA CEMPAKA
Jalan Raya Provinsi (Komering) Ds Cempaka Kec Cempaka Kab.OKU Timur Prov. SUMSEL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :140/ /04-2016/CPK/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cempaka Kecamatan Cempaka Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur, menerangkan bahwa :

Nama : ATLIYANSYAH AWAL SAPUTRA

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir : Cempaka, 26 Juni 2005

Pekerjaan : Siswa

Nama Orang Tua : HELWANI

Agama : Islam

Pekerjaan Orang Tua : Petani

Alamat : Desa Cempaka RT/RW 009/009

Setelah Dilakukan Peninjauan hingga dikeluarkan Surat Keterangan ini bahwa yang bersangkutan ditetapkan
sebagai anak dalam keluarga yang keadaan Ekonominya tergolong Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk selanjutnya
supaya dipergunakan sebagai persyaratan untuk mendapatkan BSM (Bantuan Siswa MIskin).

Cempaka, 07 Juni 2021

Kepala Desa Cempaka

SRI ANITA, SE. MM

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN CEMPAKA
DESA CEMPAKA
Jalan Raya Provinsi (Komering) Ds Cempaka Kec Cempaka Kab.OKU Timur Prov. SUMSEL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :140/ /04-2016/CPK/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cempaka Kecamatan Cempaka Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD IQBAL

Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur, 22 Desember 2006

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Siswa pada sekolah : SMA Negeri 1 Cempaka

Alamat : Desa Cempaka RT/RW 007/007

Adalah benar-benar anak dari orang tua :

1. Nama Ayah : SYAIFUL LIZAN

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Cempaka RT/RW 007/007

2. Nama Ibu : NURUL HUDAH

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Cempaka RT/RW 007/007

Setelah Dilakukan Peninjauan hingga dikeluarkan Surat Keterangan ini bahwa yang bersangkutan ditetapkan
sebagai anak dalam keluarga yang keadaan Ekonominya tergolong Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cempaka, 19 Desember 2021

Kepala Desa Cempaka

HUSIN BASRI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN CEMPAKA
DESA CEMPAKA
Jalan Raya Provinsi (Komering) Ds Cempaka Kec Cempaka Kab.OKU Timur Prov. SUMSEL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :140/ /04-2016/CPK/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cempaka Kecamatan Cempaka Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD SALEH

NIK : 1608041206580002

Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur, 12 Juni 1958

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Cempaka RT/RW 010/010

Bahwa benar nama yang tercantum diatas adalah warga Desa Cempaka Kec. Cempaka Kab. Ogan Komering
Ulu Timur. Dengan sepengetahuan kami dan sesuai data yang ada dikantor desa, orang tersebut diatas
adalah benar keluarga yang tidak mampu (Keluarga yang berpenghasilan Rendah ). dan surat keterangan ini
diberikan untuk mendapatkan pelayanan pengobatan gratis.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Cempaka, 31 Desember 2021

Kepala Desa Cempaka

HUSIN BASRI, SE