FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0DYDUVUQ

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 12-08-2022
No. Tiket : P-0DYDUVUQ
NIK : 1811070904920003
Nama Sasaran : ZAINUDIN ADISYAH PUTRA
Tanggal Lahir : 09-04-1992
Faskes : KLINIK POLRES OKU TIMUR - 04310002
Alamat : Muara Tenang
No. Handphone : 082177538468
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

KLINIK POLRES ZAINUDIN ADISYAH PUTRA

12/08/2022 16:51:12 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: