PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CIKULUR
DESA SUKADAYA
Jl. Raya Sampay-Ciileles Km. 3 Desa. Sukadaya Kec. Cikulur Kab. Lebak 42356

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/35/Ds-SKD/I/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukadaya Kecamatan Cikulur Kabupaten
Lebak Provinsi Banten,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DEDE
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 02 03 1989
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibangkur RT/RW.006/001 Desa Sukadaya
Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak.

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Sukadaya Kabupaten Lebak. Yang mana
nama tersebut diatas terdapat kesalahan/perbedaan penulisan Nama dan Tanggal Lahir..
Menurut sepengetahuan kami Data yang sebenarnya adalah :
Nama : SADIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 09-03-1991
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibangkur Kidul RT/RW.006/001 Desa Sukadaya
Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Desa Sukadaya

PADA TANGGAL : 24 Januari 2017

KEPALA DESA SUKADAYA

M AD SAR I P