PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN SUKAKARYA
KANTOR KEPALA DESA SUKAMURNI
Jl. Dablang I No. 7 Kode Pos 17640 Telp. 021-89160325

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : 474.4 / / SKM / XII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamurni Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :SARNADI MAHESTA
NIK :3216140312840001
Jenis kelamin :Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir :Bekasi, 03-12-1984
Agama :Islam
Kewarganegaraan :Indonesia
Status Perkawinan :Kawin
Pekerjaan :Karyawan Swasta
Alamat :Kp. Pamahan RT. 001/005 Desa Sukamurni
Kec. Sukakarya Kab. Bekasi
Adalah salah seorang warga Desa kami dan telah memohon surat keterangan dengan data-data sebagai berikut :
KARTU KELUARGA (KK) & JKN
Nama : MUHAMAD RIZQI AL FARIZI
NIK : 3216141701110001
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 17-01-2011
Alamat : Kp. Pamahan RT. 001/005 Desa Sukamurni
Kec. Sukakarya Kab. Bekasi
AKTE LAHIR
Nama : MUHAMAD RIZKI ALFARIZI
NIK : 3216141701110001
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 17-01-2011
Alamat : Kp. Pamahan RT. 001/005 Desa Sukamurni
Kec. Sukakarya Kab. Bekasi

Dengan ini kami menerangkan Nama di Kartu Keluarga (kk) & JKN dan di Akte Lahir bahwa Nama
tersebut adalah benar warga Desa Sukamurni Merupakan Satu Orang Yang Sama, Keterangan ini kami
terbitkan berdasarkan penjelasan dari yang bersangkutan dan sepengetahuan Ketua RT/RW setempat, dengan
pertimbangan bahwa Nama diatas adalah benar Warga Desa Sukamurni Kecamatan Sukakarya Kabupaten
Bekasi.

Demikian Surat keterangan ini di buat, berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan laporan dari ketua
RT/RW setempat, di mohon kepada pihak yang bersangkutan agar dapat memakluminya.

Tanda Tangan Sukamurni, 22 Desember 2022

Pelapor/Orang Tua An. Kepala Desa Sukamurni
Sekdes

SARNADI MAHESTA KOMIN SUBARNAS