PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BAROS
DESA SUKACAI
Jl. Sumber Mata Air No. 2005 Kampung Sukacai Kode Pos: 42173

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 412/ /Ds.2005/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukacai Kecamatan Baros Kabupaten Serang,
Menerangkan Bahwa :
NIK : 3604220101860010
Nama : SAMLAWI
Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 08-03-1986
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Kewarganegaraan : WNI
Alamat Domisili : KP. SUKACAI RT/RW 004/001 DESA SUKACAI KECAMATAN
BAROS KABUPATEN SERANG PROVINSI BANTEN
Menurut data aktual dan faktual dilapangan, bahwa Benar nama tersebut diatas pada saat ini
memiliki/membuka usaha di Desa Sukacai, adapun usaha yang dimilikinya sebagai berikut :
Bidang Usaha : PETERNAKAN
Jenis Usaha : Ternak Ayam Broiler Ras Pedaging
Modal Usaha : Rp. 100.000.000
Jumlah Karyawan : 5 Orang
Alamat Usaha : KAMPUNG SUKACAI RT/RW 002/001 DESA SUKACAI
KECAMATAN BAROS KABUPATEN SERANG PROVINSI
BANTEN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, 13 Desember 2022
Kepala Desa Sukacai

H. ALAWI

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BAROS
DESA SUKACAI
Jl. Sumber Mata Air No. 2005 Kampung Sukacai Kode Pos: 42173

SURAT KETERANGAN DOMISILI

 Nomor: 474.1/ /Ds.2005/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sukacai Kecamatan Baros Kabupaten Serang,
Menerangkan Bahwa :
NIK : 3604220101860009
Nama : AHMAD PUDORI
Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 08-03-1986
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : KP. PASIR GADUNG RT/RW 001/001 DESA CIKENTRUNG
KECAMATAN CADASARI KABUPATEN PANDEGLANG
PROVINSI BANTEN.
Menurut data aktual dan faktual dilapangan, bahwa benar nama tersebut tinggal sesuai dengan
alamat yang tercantum diatas. Tetapi yang bersangkutan telah berdomisili di Desa Sukacai sejak tahun
2017 (Tinggal Dengan Orang Tua). Dengan alamat domisili sebagai berikut :
Alamat Domisili : KAMPUNG SUKACAI RT/RW 004/001 DESA SUKACAI
KECAMATAN BAROS KABUPATEN SERANG PROVINSI
BANTEN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Serang, 13 Desember 2022
Mengetahui Kepala Desa Sukacai
Ketua RT 004

1. NARTUN A ____________

Ketua RW 001
H. ALAWI
2. MAOLA ____________