SURAT PERMOHONAN IZIN

PENDIRIAN KANDANG TERNAK AYAM BROILER

Kepada Yth,
Kepala Desa Sukacai
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pendirian kandang ternak ayam broiler, milik pribadi. Saya selaku pemilik
bermaksud mengajukan permohonan izin baik lingkungan maupun administrasi.
Pendirian Kandang Ternak Ayam Broiler tersebut akan dilaksanakan di Kampung Kadu Cokrom
RT/RW 005/002 Desa Sukacai Kecamatan Baros Kabupaten Serang.
Terkait izin lingkungan dari masyarakat, sudah saya tempuh melalui musyawarah mufakat.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya lampirkan :
1. Berita Acara Musyawarah dengan Masyarakat Setempat Terkait Izin Lingkungan Setempat.
2. Data Pribadi Saya selaku pemilik Peternakan.
3. Surat Pernyataan Menjaga Lingkungan dll.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan kebijaksanaanya
saya ucapkan terimakasih.

Sukacai, 3 Oktober 2022

Hormat Saya,

TARTUSI
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA LINGKUNGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TARTUSI

Tempat, Tgl Lahir : SERANG, 01-07-1986

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Agama : ISLAM

Pekerjaan : BURUH PETERNAKAN

NIK : 3604220107860027

Kewarganegaraan : WNI

Alamat : KAMPUNG SUKACAI RT/RW 002/001 DESA SUKACAI

KECAMATAN BAROS KABUPATEN SERANG PROVINSI
BANTEN.

Sehubungan dengan permohonan izin lingkungan setempat, saya menyatakan :

1. Sanggup Menjaga Lingkungan Setempat baik dari Pencemaran Udara, Darat dll yang akan
mencemari lingkungan.
2. Sanggup Berkontribusi Dengan Masyarakat Setempat.
3. Sanggup menjaga hubungan sosial dengan masyarakat setempat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukacai, 3 Oktober 2022 .

Yang Menyatakan

matrai 10.000

TARTUSI
 BERITA ACARA
PERSETUJUAN PENDIRIAN KANDANG AYAM BROILER

Pada hari senin tanggal tiga bulan oktober tahun dua ribu dua puluh dua telah dilaksanakan
musyawarah mufakat terkait izin pendirian kandang ternak ayam broiler, yang diajukan oleh saudara
TARTUSI terhadap masyarakat Kampung Kadu Cokrom RT/RW 05/002 Desa Sukacai Kecamatan Baros
Kabupaten Serang.
Hasil musyawrah mufakat tersebut menghasilkan beberapa poin kesepakatan, sebagai berikut :
1. Masyarakat Kampung Kadu Cokrom RT/RW 005/002 Desa Sukacai telah memberikan izin
terhadap pendirian kandang ayam tersebut.
2. Pemohon dalam hal ini Sdr. TARTUSI siap menjaga lingkungan sesuai dengan surat pernyataan
yang telah dibuat.
3. Masyarakat memberikan persetujuan dengan membubuhkan tanda tangan dalam dokumen yang
akan menjadi lampiran dalam berita acara ini.

KETUA RT 005 PEMOHON

AGUSTIN TARTUSI
MENGETAHUI,
KETUA RW 002

MASDUKI
 DAFTAR HADIR BERITA ACARA
MUSYAWRAH PERSETUJUAN PENDIRIAN KANDANG TERNAK AYAM SDR. TARTUSI
KAMPUNG KADU COKROM DESA SUKACAI KECAMATAN BAROS KABUPATEN
SERANG

NO NAMA LENGKAP ALAMAT TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

KETUA RT 005 PEMOHON

AGUSTIN TARTUSI
MENGETAHUI,
KETUA RW 002

MASDUKI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BAROS
DESA SUKACAI
Jl. Sumber Mata Air No. 2005 Kampung Sukacai Kode Pos: 42173

SURAT KETERANGAN
IZIN PENNDIRIAN KANDANG TERNAK AYAM BROILER
Nomor : 474.1/ /Ds.2005/bln/2022

Memperhatikan surat permohonan Sdr. TARTUSI, tertanggal 3 Oktober 2022 yang dilengkapi
dengan Berita Acara Musyawrah Izin Lingkungan dari Masyarakat Kampung Kadu Cokrom RT/RW
005/002 Desa Sukacai Kecamatan Baros Kabupaten Serang.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Kami Pemerintah Desa Sukacai memberikan Izin
terhadap pendirian Kandang Ternak Ayam Broiler tersebut, dengan catatan :
1. Permohon dalam hal ini Sdr. TARTUSI dapat menjaga kekondusifan lingkungan baik dari segi
polusi udara, suara maupun lainnya.
2. Terlibat aktif dalam kegiatan sosial dalam masyarakat setempat.
3. Menempuh/melanjutkan tahapan proses perizinan yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
4. Pemerintah Desa Sukacai dapat mencabut izin lingkungan tersebut, jika pemohon melakukan hal
– hal yang tidak sesuai dengan kaidah hukum yang berlaku dan atau melanggar ketentuan –
ketentuan yang telah dibuat.
Demikian surat izin lingkungan ini dibuat dengan sebenarnya, jika terjadi kekeliruan tentang sura izin
ini, maka perbaikan dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sukacai, 10 Oktober 2022

Kepala Desa Sukacai

H. ALAWI
DATA PRIBADI PEMOHON
PENDIRIAN KANDANG TERNAK AYAM BROILER
KAMPUNG KADU COKROM RT/RW 005/002 DESA SUKACAI
KECAMATAN BAROS KABUPATEN SERANG – BANTEN
 DOKUMENTASI MUSYAWARAH MUFAKAT
PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN MASYARAKAT