PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN MADUKARA
DESA SERED
Jl. Ponpes As-adiyah Km1 Email: Pemdessered@gmail.com Kode Pos: 53482

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : 456/070/DS.SRD/IV/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sered, Kecamatan Madukara, Kabupaten Banjarnegara,
Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama LengkAP : LUCKY IBNU ZULKARNAIN

2. NIK : 3304080702060002
3. Nama KK/ Orang Tua : WIATNO ABDUL KHOLIK HARTONO
4. No. KK : 3304080903052753
5. Tempat / Tanggal Lahir Banjarnegara/07 Februari 2006
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Agama : Islam
9. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
10. Alamat / Tempat Tinggal : SERED RT 001 / RW 003 Dusun CILEDOK Desa Sered,
Kecamatan Madukara, Kabupaten Banjarnegara

Bahwa yang tersebut namanya di atas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami hingga saat
dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG MAMPU dan tidak memiliki
pengahasilan tetAP.

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : sebagai syarat permohonan keringanan biaya sekolah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dAPat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sered, 03 APril 2024

Pemegang Surat Kepala Desa Sered

WIATNO ABDUL KHOLIK HARTONO YUANITA DYAH RATNAWATI, S. Pd

Printed by OpenSID™ 2024-01-09 23:29:16 ® Sistem Informasi Desa Sered

Powered
Powered
by TCPDF
by TCPDF
(www.tcpdf.org)
(www.tcpdf.org)