PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KOMP. PEMKAB BANDUNG BARAT JL. RAYA PADALARANG-CISARUA KM 2 NGAMPRAH KODE POS 40552
TELP FAX

SURAT KETERANGAN
No. SURKET/01/3217/14122022/0145

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama Lengkap : DRS. H. HENDRA TRISMAYADI., M.SI
NIP : 197109251991011002
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :

NIK : 3217062410800002
Nama Lengkap : DERY SATRIA WIBAWA
Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG / 24-10-1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah :-
Alamat : KOMP. PONDOK DUSTIRA JL. PARIKESIT B-7

RT/RW : 002 / 008

Kelurahan/Desa : GADOBANGKONG
Kecamatan : NGAMPRAH
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan
telah terdata dalam Database Kependudukan KABUPATEN BANDUNG BARAT

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan 5 Januari 2023.

Yang Bersangkutan KABUPATEN BANDUNG BARAT, 14-12-2022

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

DERY SATRIA WIBAWA DRS. H. HENDRA TRISMAYADI., M.SI

NIP. 197109251991011002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN