PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN PADARINCANG
KEPALA DESA BATUKUWUNG
Alamat kantor : Jln.Raya Palka Batukuwung KM.28 Kode Pos 42168

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/103/279.b/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batukuwung Kecamatan Padarincang
Kabupaten Serang, menerangkan dengan sebenarya bahwa:

NIK :-
Nama : Bayi Nyonya. YULI AHDAYATI
Tempat dan Tanggal lahir : Serang, 19-02-2023
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-

Data Orang Tua

Nama : YULI AHDAYATI
Tempat Tgl lahir : Serang, 10-04-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Citundun RT. 012/005 Batukuwung
Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang

Benar nama tersebut adalah warga Desa Batukuwung benar merupakan warga yang tidak
mampu / miskin.
Keterangan ini diperlukan untuk :

- Melengkapi Persyaratan Persalinan Ke RSUD Provinsi Banten

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Batukuwung, 22 Februari 2023

An. Kepala Desa Batukuwung

IRPAN RIFAI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PADARINCANG
KEPALA DESA BATUKUWUNG
Alamat kantor : Jln.Raya Palka Batukuwung KM.28 Kode Pos 42168

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/195/279.b/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batukuwung Kecamatan Padarincang
Kabupate Serang, menerangkan dengan sebenarya bahwa:

NIK : 3604290702750004
Nama : SAHRUDIN
Tempat dan Tanggal lahir : Serang, 07-02-1975
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Kp. Cikoneng RT. 023/003 Desa Batukuwung
Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang.

Benar nama tersebut adalah warga Desa Batukuwung benar merupakan warga yang tidak
mampu / miskin.
Keterangan ini diperlukan untuk :

- MELENGKAPI PERSYARATAN PENGOBATAN KE RSUD PROVINSI

BANTEN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Batukuwung, 20 April 2023

AN. Kepala Desa Batukuwung

IRPAN RIFAI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PADARINCANG
KEPALA DESA BATUKUWUNG
Alamat kantor : Jln.Raya Palka Batukuwung KM.28 Kode Pos 42168

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/030/279.b/IV/20167

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Batukuwung Kecamatan Padarincang
Kabupate Serang,menerangkan dengan sebenarya bahwa:

NIK : 3604291608590002
Nama : UUS USAMAH
Tempat dan Tanggal lahir : Serang, 16-08-1959
Jenis kelamin : laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Sipil
Alamat : Kp. Citundun Rt. 011 Rw.005 Desa Batukuwung
Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang.

Benar nama tersebut adalah warga Desa Batukuwung Kecamatran Padarincang

Kabupaten Serang menurut data dan keterangan yang bersangkutan benar merupakan warga
tidak mampu yang berpenghasilan rendah yaitu Rp. 850.000,-.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya.

Batukuwung, 21-04-2017
An. Kepala Desa Batukuwung

NURKOIM