PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PADARINCANG
KEPALA DESA BATUKUWUNG
Alamat Kantor : Jln. Raya Palka Batukuwung KM.28 Kode Pos 42168
SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK
Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Bertempat Di Desa Batukuwung Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang Provinsi Banten
telah dilaksanakan Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut:
Nama kelompok : Balong Kahuripan
Ketua kelompok : Ahmad Rifki
Nomor HP : 0859 6627 0079
Alamat Kelompok : Kp. Nengger RT. 009 RW. 004 Desa Batukuwung
Kecamatan Padarincang
Rencana usaha : Budidaya Ikan Air Tawar (Ikan Nila)
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (Sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama kelompok terlampir.
Serang, 23 Februari 2022
Mengetahui,
Kepala Desa Batukuwung Ketua Kelompok
AENG HAERUDIN AHMAD RIFKI
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PADARINCANG
KEPALA DESA BATUKUWUNG
Alamat Kantor : Jln. Raya Palka Batukuwung KM.28 Kode Pos 42168
SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Bertempat Di Batukuwung Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang Provinsi Banten yang
bertanda tangan dibawah ini:
Ketua kelompok : Ahmad Rifki
Nama kelompok : Balong Kahuripan
Nomor HP : 0859 6627 0079
Alamat Kelompok : Kp. Nengger RT. 009 RW. 004 Desa Batukuwung
Kecamatan Padarincang
Rencana usaha : Budidaya Ikan Air Tawar (Ikan Nila)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Anggota kelompok adalah pencari kerja
2. Anggota Kelompok Bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tantara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/Dosen Non -PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementrian
ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (Satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan;
Demikian surat pernyataan saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 23 Februari 2022
Ketua Kelompok
AHMAD RIFKI
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN PADARINCANG
KEPALA DESA BATUKUWUNG
Alamat Kantor : Jln. Raya Palka Batukuwung KM.28 Kode Pos 42168
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
Batukuwung Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang Provinsi Banten, yang bertanda tangan
dibawah ini:
Ketua kelompok : Ahmad Rifki
Nama kelompok : Balong Kahuripan
Nomor HP : 0859 6627 0079
Alamat Kelompok : Kp. Nengger RT. 009 RW. 004 Desa Batukuwung
Kecamatan Padarincang
Rencana usaha : Budidaya Ikan Air Tawar (Ikan Nila)
Dengan ini mewakili kelompok tenaga kerja mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam petunjuk tekhnis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program
bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
petunjuk tekhnis.
Demikian surat pernyataan saya buat, dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 23 Februari 2022
Ketua Kelompok
10.000
AHMAD RIFKI
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Saya bertandatangan dibawah ini,
Nama : Ahmad Rifki
Jabatan : Ketua Kelompok
Alamat : Kp. Nengger RT. 009 RW. 004 Desa Batukuwung
Kecamatan Padarincang
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama Balong Kahuripan bahwa berdasarkan persyaratan
calon TKM pemula dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban,
yaitu:
1. Pencari kerja;
2. Bukan pegawai negeri sipil, Anggota Tantara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia dan Guru/Dosen Non PNS;
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementrian
ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (Satu) tahun terakhir;
4. Bersedia membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan;
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggungjawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah ditatpkan,
kami bersedia unutk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Serang, 23 Februari 2022
Ketua Kelompok
10.000
AHMAD RIFKI
Lampiran
Nama kelompok : Balong Kahuripan
Provinsi : Banten
Kabupaten : Serang
Kecamatan : Padarincang
Desa : Batukuwung
DATA ANGGOTA KELOMPOK
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN
1. AHMAD RIFKI 3604291305920005 085966270079 S1 KARYAWAN SWASTA
2. IRPAN RIFAI 3604291609870001 0817724148 SLTA KARYAWAN SWASTA
3. MUHAMAD HAMID 3604291703010002 083147318209 SLTA PENGANGGURAN
PENGANGGURAN
4. NURUL IMAN 3604292008980002 085880276357 SLTA
PENGANGGURAN
5. RAMADAN ALAWALI 3604290812000003 083812302575 SLTA
PENGANGGURAN
6. AHMAD RIFAI 3604292910000002 083812359325 SLTP
PENGANGGURAN
7. A RIPA I DAROJAT 3604292612020003 083897011429 SLTP
PENGANGGURAN
8. ROHIMUDIN 3604292508890002 085946795839 SLTA
PENGANGGURAN
9. HENDRIK 3604291003980001 085946684880 SMK
PENGANGGURAN
10. DEDE MAULANA 3604290809960001 083148085336 SMK
