PEMERINTAH KOTA SERANG KECAMATAN KASEMEN KELURAHAN WARUNG JAUD Jin. Kasemen Warung Jaud Kode Pos 42191 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : aero Nama Kelompok —_: Aneka Fod Ketua Kelompok —: Mutmainah Nomor HP 083895714014 Alamat Kelompok _: Kp. Sadiah I RT/RW 002/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binaperta dan PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir Kota Serang, 3 Agustus 2022 Mengetahui Kepala Kelurahah, Warung jaud NS Ketua Kelompok Georrnorers0820 MutmainahSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini: Nama Kelompok —_: Aneka Fod 1 2. Ketua Kelompok Mutmainah 3. Nomor HP 083895714014 4. Alamat Kelompok Kp. Sadiah I RT/RW 002/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten 5. Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa. Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa: Anggota kelompok adalah pencari kerja: 2. Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non PNS; 3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, 4, Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan; Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Serang, 3 Agustus 2022 Ketua Kelompok ” Mere EME “Finscanosr2sess2. MutmainahSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSA! KEGIA’ Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini; Nama Kelompok —- Aneka fod 1 2. Ketua Kelompok — : Mutmainah 3. Nomor HP 083895714014 4. Alamat Kelompok : Kp. Sadiah I RT/RW 002/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Ptovinsi Banten 5. Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat ‘Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20,000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk teknis. Dengan demikian surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Serang, 3 Agustus 2022 Ketua Kelompok & MutmainahNAMA KELOMPOK PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN NT) RENEW ooo ane DATA ANGGOTA KELOMPOK : ANEKA FOD. BANTEN : SERANG : KASEMEN : WARUNG JAUD NDIDIKAN nn STATUS PEKERJAAN 1 Mutmainah. 3604035509820244 | 083895714014 sD Ibu rumah tangga 2 Suntiah 3673020105010004 | 081235926418 sD Tbu rumah tanga 3 Eka noviyanti 3673016102020002 | 082113652048 SMA Pelajar/Mahasiswa 4 Imam nawawi 3304100306980001 | 083115325697 sD Buruh harian lepas 5 Hawasi 3673021705820001 | 089630161123 SS) Buruh harian lepas 6 ‘Aminullah 3673021202920001 | 083160111886 sD Buruh harian lepas 7 Hasan basi 3673020103770001 | 087871718168 SD Buruh harian lepas 8 Suyani 3604032809800107 | 083814314654 SD Buruh harian lepas onl Hafidi 3604031003980494 | 089650503797 sD Pelajar/mahasiswa 10 | Fatonah 3604035201980214 | 083879405621 sD Tbu rumah tanggaLampiran foto KTP: