PEMERINTAH KOTA SERANG KECAMATAN KASEMEN KELURAHAN WARUNG JAUD Jin. Kasemen Warung Jaud Kode Pos 42191 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut pune NamaKelompok _: Bakso bang jali Ketua Kelompok —_: Rojali Nomor HP 083115325628 Alamat Kelompok —; Kp.Sumberan RT/RW 012/006 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binaperta dan PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir Kota Serang, 3 Agustus 2022 Mengetahui Kepala Kelurahat Warung jaud Sec - % Ketua Kelompok es _Bewonsira RojaliSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini AEN Nama Kelompok _: Bakso Bang Jali Ketua Kelompok _: Rojali Nomor HP 083115325628 Alamat Kelompok —: Kp. Sumberan RT/RW 012/006 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten Renacana Usaha —_: Perdagangan dan Jasa Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa: 1 Anggota kelompok adalah pencari kerja; Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gurwdosen non PNS; Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian ‘Ketenagakerjaan dalam kurun waktu | (satu) tahun terakhir, Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan; Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Serang, 3 Agustus 2022 Ketua KelompokSURAT PERNYATAAN_KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini; Nama Kelompok Bakso Bang Jali Ketua Kelompok Rojali ‘Nomor HP + 083115325628 Alamat Kelompok Kp.Sumberan RT/RW 012/006 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Ptovinsi Banten 5. Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Bene Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat ‘Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000,000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan tethadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk teknis. Dengan demikian surat Pemnyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Serang, 3 Agustus 2022 Ketua KelompokDATA ANGGOTA KELOMPOK NAMA KELOMPOK _ : BAKSO BANG JALI PROVINSI BANTEN KABUPATEN/KOTA —: SERANG KECAMATAN KASEMEN DESA/KELURAHAN — : WARUNG JAUD. 1 | Rojati _ [3604032801940002 | 083115325628 Buruh harian lepas 2 | Faridho _[3673024107010003 | 083188898413 Ibu rumah tangga 3 | Sam’un _[3604031602970483 | 083806003365 Buruh harian lepas 4 Suhada —_3673021504950002 | 083879817004 Buruh harian lepas 5 | Safi'ah _ [3673024812740001 | 083894244911 Tbu rumah tangga 6 | Juariah _[3604034110020221 | 083872624256 Tbu rumah tangga 7 | Wahid —_[3604031007980379 | 083812303389 Buruh harian lepas 8 |__Hidayat _[3673021706700001 [083119137985 Buruh harian lepas 9 | Jahranah [3604035804980455 | 083815256507 S Ibu rumah tangga 10 | Agustian [3673041202980002 | 083802188625 x Buruh harian lepasLampiran : Kartu Identitas Penduduk (KTP) mcm santen SOTA Sea * ge730e"s07010003 a =