PEMERINTAH DESA TERBAN

KECAMATAN JEKULO
KABUPATEN KUDUS
Kancilan, Terban, Kec. Jekulo, Kab. Kudus, Kode Pos : 59382

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini, tanggal 03 Mei tahun 2023 bertempat di Desa Terban
Kecamatan Jekulo Kab/Kota Kudus Provinsi Jawa Tengah, telah dilaksanakan
musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
berikut :
1. Nama Kelompok : BAROKAH
2. Ketua Kelompok : EMA ESTIYANTI
3. Nomor HP : 081219173559
4. Alamat Kelompok : TERBAN RT 01 RW 03 JEKULO KUDUS
5. Rencana Usaha : MARTBAK TELOR & KUE BANDUNG BAROKAH

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kudus,03 Mei 2023

Ketua Kelompok

(Ttd diatas materai

Rp.10.000)
Ema Estiyanti
Mengetahui
Kepala Dinas/Pengantar
kerja/Kepala Desa

SUPENO
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : BAROKAH

PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : KUDUS
KECAMATAN : JEKULO
DESA/KELURAHAN : TERBAN
PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA
1
Ema Estiyanti 3370344611000002 081219173559 SLTA Belum Bekerja

2
Sulistiyo 3319061508820005 0882008286115 SLTA Belum Bekerja

3
Sri Eni Yuliati 3373044207790002 0882008332224 SLTA Belum Bekerja

4
Sareh 3319066507490001 0882008286279 SLTA Belum Bekerja

5
Dwi Rahayu Wijaya 3319064306030001 0882008332307 SLTA Belum Bekerja

6
Laras Tri Yuliyani 3319065207000003 088980713199 SLTA Belum Bekerja
7
Sugiyarto 3319060606850003 0882008332225 SLTA Belum Bekerja

8
Sariyo 3319060706740003 085974636018 SLTA Belum Bekerja

9
Ali Mukti 3373041408750003 0882008332250 SLTA Belum Bekerja

10
Hana Afifah Fitriani 3373045804050001 0882008332254 SLTA Belum Bekerja
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini,tanggal 03 Mei 2023 bertempat di Desa Terban Kecamatan Jekulo
Kab/Kota Kudus Provinsi Jawa Tengah
1. Nama Ketua Kelompok : Ema Estiyanti
2. Nama Kelompok : Barokah
3. Nomor HP : 081219173559
4. Alamat Kelompok : Terban RT 001 RW 003 Jekulo Kudus
5. Rencana Usaha : Martabak Telor & Kue Bandung

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 03 Mei 2023

Ketua Kelompok

Ema Estiyanti
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini, tanggal 03 Mei 2023 bertempat di Desa Terban Kecamatan
Jekulo Kabupaten Kudus Provinsi Jawa Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Ketua Kelompok : Ema Estiyanti
2. Nama Kelompok : Barokah
3. Nomor HP : 081219173559
4. Alamat Kelompok : Terban RT 001 RW 003 Jekulo Kudus
5. Rencana Usaha : Martabak Telor & Kue Bandung

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 03 Mei 2023

Ketua Kelompok

Ema Estiyanti