PEMERINTAAH DESA TERBAN Kec Jekulo Kab Kudus. SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini, RABU .tanggal ..03 . bulan .MEI. tahun ...2023 bertempat di Desa .TERBAN . Kecamatan ..JEKULO . Kab/Kota ....KUDUS.. Provinsi ... JAWA TENGAH telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1. Nama Kelompok : BAROKAH 2. Ketua Kelompok : EMA ESTIYANTI 3. Nomor HP : 0812 1917 3559 4, Alamat Kelompok =: DESA TERBAN RT 01 RW 03 5. Rencana Usaha : MARTABAK TELOR DAN KUE BANDUNG Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Kab/Kota..KUDUS. Tgl..03. MEI . 2023 fi. wMengetahui ___.., Ketua Kelompok (Sevaia ink /epala Desa Tey ” METH I] 12) “aunt Taoocarsa NO “BMA ESTIYANTISURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) Pada hari ini, tanggal 03 Mei 2023 bertempat di Desa Terban Kecamatan Jekulo Kabupaten Kudus Provinsi Jawa Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Ketua Kelompok —: Ema Estiyanti 2. Nama Kelompok Barokah 3. Nomor HP : 081219173559 4, Alamat Kelompok : Terban RT 001 RW 003 Jekulo Kudus 5. Rencana Usaha : Martabak Telor & Kue Bandung Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kudus, 03 Mei 2023 Ketua Kelompok (giw Wz gus crn “gma EstiyantiSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini,tanggal 03 Mei 2023 bertempat di Desa Terban Kecamatan Jekulo Kab/Kota Kudus Provinsi Jawa Tengah 1. Nama Ketua Kelompok : Ema Estiyanti 2. Nama Kelompok : Barokah 3. Nomor HP : 081219173559 4, Alamat Kelompok : Terban RT 001 RW 003 Jekulo Kudus 5. Rencana Usaha : Martabak Telor & Kue Bandung Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; 3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. 4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kudus, 03 Mei 2023 lompok ft iy Le cee ‘stiyantiDATA ANGGOTA KELOMPOK NAMA KELOMPOK PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN PENDIDIKAN, STATUS TANDA TANG NAMA NO PESERTA NIK NOMOR HP TERAKHIR PEKERJAAN | —PESERTA| i Ema Estiyanti 3370344611000002| 081219173559 SLTA Belum Bekerja K fe 7 3319061508820005| 0882008286115 SLTA Belum Bekerja it * 8 Sri Eni Yuliati 3373044207790002| 0882008332224 SLTA Belum Bekerja é mi - Sareh 3319066507490001 0882008286279 SLTA Belum Bekerja z . DwiRahayu Wijaya | 3319064306030001} 0882008332307 SLTA Belum Bekerja s Laras Tri Yuliyani 3319065207000003| 088980713199 SLTA Belum Bekerja ' Sugiyarto 3319060606850003| 0882008332225 SLTA Belum Bekerja . Sariyo 3319060706740003| 085974636018 SLTA Belum Bekerja 2 Ali Mukti 3373041408750003| 0882008332250 SLTA Belum Bekerja ea Hana Afifah Fitriani | 3373045804050001] 0882008332254 SLTA Belum Bekerja