Format Surat Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

KOP DINAS/DESA

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini dua Jumat tanggal dua puluh delapan bulan April tahun
dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa kalimas Kecamatan besuki
Kab/Kota situbondo Provinsi Jawa timur telah dilaksanakan musyawarah
pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :
1. Nama Ketua Kelompok : DIAN MAULANA
2. Nama Kelompok : Kelompok Saudara
3. Nomor HP : 085233134141
4. Alamat Kelompok : KP. Kalak RT 02 RW 03 Desa kalimas Kec
Besuki
5. Rencana Usaha : Fermentasi dan Breding ternak kambing

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan
wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan
dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Situbondo , 28 April 2023

Ketua Kelompok

DIAN MAULANA

Mengetahui
Kepala Kepala Desa
SAMURI
Format Pendataan Anggota

DATA ANGGOTA KELOMPOK

NAMA KELOMPOK : KELOMPOK SAUDARA

PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : SITUBONDO
KECAMATAN : BESUKI
DESA/KELURAHAN : WIDOROPAYUNG
PENDIDIKAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP STATUS PEKERJA
TERAKHIR
1 DIAN MAULANA
3512020510900001 085233134141 SMP WIRASWASTA
2
LUFI SUSANTI 3512024108030001 083834979318 SMA PETANI
3
KIMLATI 3512024504800002 085215197287 SMP IRT
4
SUNARTO 3512022006720001 085215197287 SMP PETANI
5 MUHAMMAD IVAL
MAULANA AKBAR 3512021307980002 082264493846 SMA WIRASAWASTA
6
WALDI DWI KARISMA 3512021703030002 085852705671 SMA WIRASAWASTA
7 YON MULYONO 3512022012650002 SMP WIRASAWASTA
 082330649848
8
SUMARWI 3512020906740001 082359341635 SMA WIRASAWASTA
9
SAFURI 3512020104610001 085230743072 SMA WIRASAWASTA
10
KUSTIYAMA 3512024306600002 082116136806 SD IRT
Format Surat Pernyataan Ketua Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) TA.
2023:

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini dua Jumat tanggal dua puluh delapan bulan April tahun dua
ribu dua puluh tiga bertempat di Desa kalimas Kecamatan besuki Kab/Kota
situbondo Provinsi Jawa timur yang bertanda tangan dibawah ini:

6. Nama Ketua Kelompok : DIAN MAULANA

7. Nama Kelompok : Kelompok Saudara
8. Nomor HP : 085233134141
9. Alamat Kelompok : KP. Kalak RT 02 RW 03 Desa kalimas Kec
Besuki
10. Rencana Usaha : Fermentasi dan Breding ternak kambing

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;

2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen
non-PNS;
3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi
pemerintah atau pihak swasta.
4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Situbondo , 28 April 2023

Ketua Kelompok
 DIAN MAULANA

Format Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Kegiatan dan Membuat

Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Tenaga Kerja Mandiri (TKM) TA. 2023:

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

Pada hari ini dua Jumat tanggal dua puluh delapan bulan April tahun dua
ribu dua puluh tiga bertempat di Desa kalimas Kecamatan besuki Kab/Kota
situbondo Provinsi Jawa timur yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : DIAN MAULANA

2. Nama Kelompok : Kelompok Saudara
3. Nomor HP : 085233134141
4. Alamat Kelompok : KP. Kalak RT 02 RW 03 Desa kalimas Kec
Besuki
5. Rencana Usaha : Fermentasi dan Breding ternak kambing

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab
melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai
Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan
program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Situbondo , 28 April 2023

Ketua Kelompok,
DIAN MAULANA