PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN BATUR
DESA KARANGTENGAH
Alamat: Jl.Dieng Batur Km 10 Kode Pos 53456
Nomor Kode Desa:
33.04.16.2007

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga belas agustus tahun Dua Ribu Dua puluh dua bertempat di
Desa KarangTengah Kecamatan Batur, Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa tengah telah
dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai
berikut :

1. Nama Kelompok : KL ALBARKAT

Ketua Kelompok : MISRODIN
Nomor HP : 082322066735
2. Alamat Kelompok :Desa KarangTengah Rt 01 Rw 01 Kecamatan Batur
3. Rencana Usaha : Screen Hous untuk Budidaya Bibit Kentang

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK
Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.
NAMA KELOMPOK : KL ALBARKAT
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : BANJARNEGARA
KECAMATAN : BATUR
DESA/KELURAHAN : KARANGTENGAH

PENDIDIKAN STATUS PEKERJAAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR
1 MISRODIN 3304161611780002 082322066735 SD TANI
2 WINANTO 3304162206810001 082322066068 SD TANI
3 JUNAEDI 3304160107730051 082226128138 SLTP TANI
4 SLAMET 3304160107940010 082214308155 SMA TANI
5 TUMIR TUGIONO 3304160107860065 082322601147 SLTP TANI
6 YANTO 3304162602830002 082137079780 SMA TANI
7 SLAMET ROFIK HIDAYATULLOH 3304162103950001 081353939616 SD TANI
8 JUNARDI 3304161709820003 082224127100 SLTP TANI
9 TRI YULIANTO 3304160907970002 085281635492 SMA TANI
10 SALMA KURNIAWAN 3304162605980001 085157785701 SMA TANI
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga belas agustus tahun Dua Ribu Dua puluh dua bertempat
di Desa KarangTengah Kecamatan Batur, Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa tengah
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : MISRODIN

2. Nama Kelompok : KL ALBARKAT
3. Nomor HP : 082322066735
Alamat Kelompok : Desa KarangTengah Rt 01 Rw 01 Kecamatan Batur
4. Rencana Usaha : Screen Hous untuk Budidaya Bibit Kentang

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukanPegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggung jawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga belas agustus tahun Dua Ribu Dua puluh dua bertempat
di Desa KarangTengah Kecamatan Batur, Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa tengah
yang bertanda tangan dibawah ini:

5. Nama Ketua Kelompok : MISRODIN

6. Nama Kelompok : KL ALBARKAT
7. Nomor HP : 082322066735
Alamat Kelompok : Desa KarangTengah Rt 01 Rw 01 Kecamatan Batur
8. Rencana Usaha : Screen Hous untuk Budidaya Bibit Kentang

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan
ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KarangTengah,13 Agustus Juli 2022

Ketua Kelompok

MISRODIN