KELOMPOK PEDAGANG IKAN

“LAUT BIRU”
Alamat : Pasar Rakyat Naram Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Jum’at tanggal tigapuluh bulan desember tahun duaribu duapuluh
dua bertempat di Kelurahan Naram, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang
Provinsi Kalimantan Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : AGUNG BASUKI

2. Nama Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Laut Biru
: 083153005540
: Pasar Rakyat Naram
Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang
: Dagang Ikan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Dinas
Penanaman Modal dan Tenaga Kerja Kota Singkawang dengan nama – nama anggota
kelompok terlampir

Singkawang, 30 Desember 2022

Ketua Kelompok,

AGUNG BASUKI

Mengetahui,
Lurah Naram
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini jum’at tanggal tigapuluh bulan desember tahun duaribu duapuluh dua bertempat
di Kelurahan Naram, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang, Provinsi Kalimantan
Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : AGUNG BASUKI

2. Nama Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Laut Biru
: 083153005540
: Pasar Rakyat Naram
Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang
: Dagang Ikan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana di atas,
bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 19.500.000,- (Sembilan Belas Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
petunjuk teknis.

Demikian surat saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang, 30 Desember 2022

Ketua Kelompok,

AGUNG BASUKI
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini jum’at tanggal tigapuluh bulan desember tahun duaribu duapuluh dua bertempat
di Kelurahan Naram, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang, Provinsi Kalimantan
Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok : AGUNG BASUKI

2. Nama Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Laut Biru
: 083153005540
: Pasar Rakyat Naram
Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang
: Dagang Ikan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1. Anggota kelompok adalah pencari kerja;
2. Anggota Kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS.
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1(satu) tahun terakhir
4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan;

Singkawang, 30 Desember 2022

Ketua Kelompok,

AGUNG BASUKI
RI
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

Nama Kelompok : LAUT BIRU

Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten/Kota : Singkawang
Kecamatan : Singkawang Utara
Desa/Kelurahan : Naram

PENDIDIKAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP STATUS PEKERJAAN
TERAKHIR
1 AGUNG BASUKI (Ketua Kelompok) 6102012208860001 0831 5300 5540 SMK WIRASWASTA
2 M. ZAINI 6172040705660001 0821 4821 2854 SMP WIRASWASTA
3 EDY KESUMA 6172041408710002 0895 1684 2336 SMA BURUH HARIAN LEPAS
4 SALEHUDIN 6172041606640001 0853 4501 4823 SD WIRASWASTA
5 ASKA ADE SAPUTRA 6172010404940006 0858 2138 1213 SMP BELUM BEKERJA
6 DEPI EPREYANI 6172043107870001 0858 2861 8311 SMA WIRASWASTA
7 ROHAINI BAKRI 6172042802650001 0852 4535 6738 SMP WIRASWASTA
8 RIA NOVITASARI 6172046002010001 0895 3606 85036 SMA RUMAH TANGGA
9 HERAWATI 6172015602880003 0831 5300 5527 SMK RUMAH TANGGA
10 ENI ERLINA 6172044103670001 0895 1803 6766 SMA RUMAH TANGGA